Leucemia

Sub cuvântul leucemie se înțelege o boală canceroasă a globulelor albe (leucocitelor). Factorii de risc pentru leucemie sunt radiațiile ionizante, anumite produse chimice și virușii, precum și predispoziția genetică.

În general, este valabil faptul că este vorba de o proliferare excesivă a leucocitelor în măduva osoasă. Acestea sunt însă imature și nefuncționale. În același timp este suprimată hematopoieza normală, creându-se un deficit de celule sanguine normale. Aceste probleme se manifestă prin oboseală, paloare, palpitații cauzate de anemie, cât și de o sensibilitate crescută la infecții și sângerări ca urmare a lipsei de leucocite mature și trombocite.

Diagnosticul se stabilește pe baza unor teste de sânge (hemoleucogramă diferențiată). Tipizarea precisă a celulelor leucemice necesită o examinare a măduvei osoase. Prelevarea se face din oasele toracice sau pelviene.

Există diferite forme, cea mai importantă însă indică progresia bolii. Distingem leucemia acută și cronică.

Leucemia acută este un proces rapid și fără terapie, duce în scurt timp la deces. Există totuși o propagare masivă a celulelor leucemice care sunt apoi stocate în diferite organe (în principal în ficat, splină și meninge). În afara de asta, din cauza lipsei de celule sanguine normale, se instalează rapid simptomele de mai sus.

Leucemia limfatică/limfoblastică acută (ALL) în 80 % din cazuri apare la copii. Leucemia mieloidă (AML) este mai frecventă la adulți. Tratamentul este bazat pe chimioterapie, iar dacă este posibil, pe bază te transplant de măduvă osoasă.

Leucemiile cronice sunt mai lente cu faze stabile și mai lungi. Leucemia limfocitară cronică (CLL) apare în majoritatea cazurilor la vârsta de peste 45 de ani, leucemia mieloidă cronică (CML) ceva mai târziu. Pentru CLM este tipică formarea de blaști, care apare după o anumită perioadă de timp, și corespunde trecerii la leucemia acută. Tratamentul se orientează – indiferent de imunoterapie – în funcție de simptomele bolii.

Prognosticul cel mai favorabil este promis de transplantul de măduvă osoasă; la copii au fost obținute rezultate pozitive mai ales prin chimioterapie.

INFORMAȚII GENERALE

Leucemia înseamnă „sânge alb”. Denumirea provine de la numărul crescut de globule albe în cazul unor forme de leucemie. Acest număr mare de globule albe din sângele stagnant duce la apariția unui limb albicios deasupra globulelor roșii care se depun.

Termenul leucemie este o denumire colectivă a bolilor care apar în urma unor modificări maligne la nivelul unui sau al mai multor tipuri de leucocite în organele hematopoietice. Celulele maligne se multiplică incontrolabil, nu se maturizează și, prin urmare, nu pot exercita funcția corespunzătoare a celulelor sănătoase. Ca urmare, după reproducerea necontrolată, tipul malign de leucocite se răspândește în măduva osoasă hematopoietică, eventual și în alte organe. Celulele leucemice pătrund de acolo și în sânge. Diferitele tipuri de leucemie sunt descrise în detaliu în următoarele paragrafe. În acest sens se disting în principal leucemia cronică și cea acută.

PRODUCȚIA DE SÂNGE

În sângele unui persoane sănătoase circulă diferite tipuri de celule care îndeplinesc sarcini diferite și trec prin stadii diferite de dezvoltare. Celulele sanguine care mor sunt în mod constant înlocuite cu cele noi. Eventuala producție excesivă este limitată de diferite mecaniste de reglementare. Formarea de noi globule apare în măduva osoasă, mai ales la nivelul coloanei vertebrale.

Globulele roșii (eritrocitele)

Din unele celule stem din măduva osoasă, în timpul diferitelor etape de maturare, se dezvoltă globulele roșii care, după încetarea procesului de maturare, trec din măduva osoasă în sânge unde joacă un rol important în transportul oxigenului de la plămâni la diferite celule ale corpului, transportând CO2 din țesuturi în plămâni. Eritrocitele au o durată de viață medie de 100-120 de zile.

Globulele albe (leucocitele)

În timpul diferitelor etape de maturare în măduva osoasă și în organele limfatice, cum ar fi ganglionii limfatici, timusul și splina, din celulele stem se dezvoltă diferite tipuri de globule albe care în aceste organe și în sânge îndeplinesc diferite funcții în domeniul imunității organismului legate de îndepărtarea sursei de îmbolnăvire și de reziduuri. Leucocitele au o durată de viață de la 3 la 100 de zile; în sânge acestea trăiesc doar o zi. În funcție de aspect, globulele albe (leucocitele) se împart în trei grupe. Cea mai mare submulțime de leucocite sunt granulocitele 60-70%. Un alt tip de leucocite sunt limfocitele 20-30% și monocitele 2-6%. Fiecare din aceste submulțimi îndeplinește o funcție specifică.

Trombocitele

Din celulele stem speciale care se află de asemenea în măduva osoasă se dezvoltă, pe parcursul unor anumite stadii de dezvoltare, trombocitele care pătrund din măduva osoasă în sânge, unde servesc la coagularea sângelui. Funcția lor este importantă la etanșarea vaselor sanguine în urma rănirii acestora. Trombocitele au o durată de viață medie de aproximativ 7-11 zile.

INCIDENȚA

În Germania și în alte țări industrializate, se îmbolnăvesc de leucemie anual aproximativ 8 până la 11 persoane la 100 000 de locuitori.

CAUZELE

Cauzele apariției leucemiei nu au fost încă clarificate. Factorii cunoscuți care cresc riscul de leucemie sunt:

• expunerea la radiații ionizante, de exemplu, la explozia unor bombe nucleare, la accidente nucleare, cum ar fi cel din Cernobâl, la torotrast (agent radioactiv cu raze X, care nu se mai utilizează în prezent și radioterapia): riscul de leucemie se dublează la o doză de 1 Gy la adulți și 30 mGy la fetus,
• unele chimicale (de exemplu, citostatice, benzol etc.)
• unii viruși, cum ar fi HTLV I (HTLV înseamnă Humman T-cell Leukemia Virus și cauzează o formă de leucemie care apare în principal la adulții din sudul Japoniei și în Caraibe)
• factorii genetici (determinați de genotip) sunt de asemenea responsabili de apariția leucemiei, acest lucru este valabil, de exemplu, în cazul asocierii cromozomului Philadelphia cu CMV. Riscul crescut de leucemie privește și alte sindroame cu modificări de genotip, cum ar fi trisomia 21 (sindromul Down); riscul de boală există datorită unei predispoziții genetice la persoanele cu legături apropiate de sânge (gemeni identici).

LOCALIZAREA

În cazul leucemiei, în măduva osoasă se multiplică celulele maligne care resping celulele stem sănătoase necesare pentru producerea unor celule sanguine și imunitare sănătoase (vezi mai sus). Celulele maligne apar, de obicei, în sânge și în celulele limfatice care sunt importante din punct de vedere al sistemului imunitar al organismului, ca, de exemplu, ganglionii limfatici, splina etc. Celulele maligne se găsesc mai rar și în alte țesuturi.

SIMPTOME

Prin extinderea celulelor maligne în măduva osoasă, producția de celule sanguine normale este afectată tot mai mult. Acest lucru duce la reducerea numărului de globule normale. Celulele leucemice care au invadat în sânge nu pot îndeplini funcțiile leucocitelor mature normale datorită imaturității lor.

Posibile rezultate:

Anemie (deficitul de globule roșii) asociată cu:

• paloare
• oboseală
• tahicardie (creșterea frecvenței bătăilor inimii)
• performanță redusă și dispnee (respirație dificilă) la efort

Trombocitopenie (deficit de trombocite) asociată cu:

 

• cu peteșii (sângerare punctiformă în piele fără cauze externe)
• sângerări ale nasului
• hematoame (erupții sanguine) după traumatisme banale (leziuni minime)
• sângerarea gingiilor
• mai rar: cu hemoragii gastrointestinale, hemoptizie (tuse cu sânge), hemoragie cerebrală

Granulocitopenie (insuficiența globulelor albe) asociată cu:

• febră
• afte, un tip special de infecții fungice, de exemplu, în cavitatea bucală
• cu infecții piogenice (puroi) ale pielii
• ocazional cu pneumonie, meningită (inflamarea membranelor creierului), pielonefrită (inflamarea pelvisului renal)

În afară de infiltrarea în măduva osoasă, celulele leucemice se pot infiltra și în alte organe, din acest fapt rezultând simptome de iritații, cum ar fi iritația meningelui (menigoencefalomielopatie), cât și creșterea și reducerea funcției organelor afectate, de exemplu, a splinei.

DIAGNOSTICARE

Un mijloc important de diagnosticare este hemoleucograma, aceasta constând în analiza la microscop a componentelor sanguine. Se calculează frecvența diferitelor celule sanguine. În cazul așa-numitei hemoleucograme diferențiate, se determină proporția diferitelor tipuri și stadiile de maturitate ale globulelor albe și ale celor roșii. Modificări în frecvența anumitelor celule sanguine duc apoi la tabloul clinic și la diagnostic.

Dacă numărul de leucocite (globule albe), eritrocite (globule roșii) și trombocite este normal, atunci leucemia se poate elimina ca diagnostic cu o probabilitate de 95%.

La leucemie, adesea apare un număr redus de trombocite (trombocitopenie), de globule roșii (anemie) și, eventual, de globule albe (granulocitopenie). În cazul leucemiei acute și în cazul modificării leucemiei mieloide cronice acute există o pauză tipică (Hiatus leucaemicus) în ordinea de maturare a granulocitelor. Granulocitele mature și cele imature predomină, iar numărul de etape este mai redus.

În cazul leucemiei mieloide acute, se pot observa sub microscop și așa numiții corpi Auer care sunt mici modificări caracteristice din interiorul globulelor albe.

Boala este localizată în măduva osoasă, un instrument de diagnosticare important fiind, prin urmare, examinarea măduvei osoase care se prelevează cu un ac din stern (puncție sternală) sau din creasta osului pelvian (biopsie). Diagnosticul confirmă prezența a cel puți 30% de celule imature (blaști) în măduva osoasă.

Criterii de clasificare

Există diferite forme de leucemie care pot fi clasificate în funcție de câteva criterii. Acestea sunt:

• acută sau cronică: Tipul de leucemie se determină pe baza cursului clinic. Cursurile lente (cronice) pot să aibă într-un timp scurt o accelerare aparentă. În acest caz vorbim despre modificarea acută.
• mieloidă sau limfatică: Clasificarea pe baza criteriilor morfologice, citochimice și imunochimice. O altă clasificare se bazează pe asemănările dintre celulele maligne și cele benigne.
• celule mature sau imature: În acest caz, criteriul de clasificare este nivelul de rezoluție al celulelor leucemice.
• subleucemică sau aleucemică și leucemică. Clasificarea pe baza numărului de leucocite în hemoleucograme. Termenii „subleucemică” și „aleucemică” marchează numărul redus de globule albe. Termenul „leucemică” se referă la un număr crescut de globule albe.

DIVERSE FORME DE LEUCEMIE – FORME ACUTE DE LEUCEMIE

Leucemia acută este o boală malignă a celulelor stem hematopoietice cu proliferarea celulelor imature (blaști) în măduva osoasă și, de obicei, în sânge. Pot fi afectate și alte organe. Afectarea splinei duce la mărirea cestui organ (splenomegalie), afectarea ganglionilor limfatici duce, de asemenea, la mărirea acestora, afectarea creierului sau a nervilor duce la întreruperi ale funcțiilor și la manifestări de iritare. De asemenea, are loc și afectarea cavității bucale. În stadiile avansate încep să apară infiltrate leucemice, și anume acumularea de celule leucemice în diferite organe, cum ar fi plămânii, rinichii sau creierul.

Frecvența leucemiei acute

În țările occidentale industrializate, inclusiv în RFG, se îmbolnăvesc anual aproximativ 4 din 100 000 de locuitori.

Simptomele leucemiei acute

• Simptome generale care apar într-un timp scurt, cum ar fi oboseala, febra și transpirațiile nocturne.
• Între simptomele cauzate de modificarea hematopoiezei normale (formarea sângelui) se includ susceptibilitatea la infecții, anemia, tendința de sângerare.
• Umflarea ganglionilor limfatici apare în 30% din cazuri.
• Mărirea ficatului (hepatomegalia) apare mai frecvent decât mărirea splinei (splenomegalia), fiind mai frecventă la copii decât la adulți.

Prognosticul leucemiei acute

Fără terapie intensivă, boala se sfârșește în scurt timp prin deces.

CLASIFICAREA LEUCEMIEI ACUTE: LEUCEMIE ACUTĂ LIMFATICĂ / LIMFOBLASTICĂ (ALL)

Frecvența ALL

 

Leucemiile la copii sunt, de obicei, leucemii acute, 80% din acestea fiind ALL. ALL este cea mai frecventă boală malignă în copilărie. 80% din leucemiile acute la vârsta adultă sunt leucemiile de tip AML (vezi mai jos). ALL apare predominant la copii și adolescenți cu o frecvență maximă la vârsta de 2 până la 5 ani.

Cauzele ALL

Cauza constă în modificările maligne ale celulelor stem din limfocite (= submulțime a leucocitelor). Modificările de genotip care apar în cazul ALL se pot detecta deja la noii-născuți care se îmbolnăvesc de ALL numai peste câțiva ani. Dar nu fiecare copil cu această modificare de genotip se îmbolnăvește de ALL. Acest lucru sugerează că, în afară de modificările descrise de genotip, un rol important îl au și alți factori dobândiți, eventual influențele externe.

De cele mai multe ori, apar următoarele simptome, febra, durerile în gât și un sentiment general de oboseală. În cazul ALL, în afară de simptomele generale de leucemie acută, apar foarte des și afectarea meningelui (meningiosis leucaemica) cu acumularea celulelor leucemice la nivelul retinei. Acest lucru se poate manifesta prin dureri de cap, vărsături și meningism. Des sunt prezente și dureri ale articulațiilor, oaselor și durerile de abdomen. Semne tipice sunt și paloarea pielii, umflarea ganglionilor limfatici și sângerarea pielii.

Diagnosticul ALL

Diagnosticul ALL se determină, de obicei, pe baza probelor de sânge. Homoleucograma, respectiv homoleucograma diferențiată, prezintă schimbări cantitative vizibile ale diferitelor tipuri de celule sanguine. Pentru stabilirea diagnosticului se utilizează, în afară de morfologia celulelor (și anume studierea fenotipului celulelor la microscop), mai ales metodele imunocitologice (= diferențierea pe baza anticorpilor monoclonali).

Diagnosticul se confirmă prin examinarea măduvei osoase. Se disting diferite tipuri (L1-L3) de ALL și aceasta pe baza morfologiei (aspectului) celulelor.

Terapia ALL

Terapia ALL se bazează în primul rând pe administrarea agenților citostatici – a medicamentelor care opresc diviziunea celulară – în cadrul chimioterapiei. De obicei, se utilizează în cadrul terapiilor combinate, conform unor scheme predeterminate care pot atinge o rată de vindecare de 70% până la 80%.

Primul tratament numit tratamentul de inducție a remisiunii are ca scop reducerea numărului de celule maligne cu cel puțin un exponent al lui 10. Acest lucru se înregistrează în cazul ALL la copii în proporție de 95%. Prin tratamentul ulterior de consolidare se distrug alte celule leucemice. Așa-numita chimioterapie conservativă durează cel puțin 2 până la 3 ani. Scopul acesteia este o remisie completă, și anume o regresie completă a bolii, asociată cu normalizarea hemogramei și a măduvei osoase și cu dispariția altor manifestări ale bolii.

La transplantul de măduvă osoasă, după mortificarea măduvei osoase afectate a pacientului, se vor transfera celulele sănătoase ale măduvei osoase de la donator. Măduva osoasă „bolnavă” se mortifică prin chimioterapie cu doze semnificative și prin iradierea întregului corp. Acest proces trebuie să cuprindă toate celulele. Celulele donatorului se administrează sub formă de perfuzie, așezându-se în măduva osoasă a pacientului. O problemă în cadrul acestui proces este reducerea imunității organismului datorită lipsei producției proprii de leucocite în perioada între mortificarea măduvei osoase și „creșterea” măduvei osoase transplantate a donatorului. Prin urmare, în perioada de reducere a imunității organismului, după distrugerea propriului sistem imunitar, inclusiv după distrugerea leucocitelor maligne și după refacerea unui sistem imunitar intact datorită măduvei osoase a donatorului, pacientul trebuie să se protejeze mai ales împotriva germenilor infecțioși. Orice germen, care înainte era inofensiv, în perioada când sistemul imunitar al organismului nu funcționează, este capabil să distrugă și chiar să omoare pacientul. De aceea, pacientul trebuie să treacă prin această perioadă într-un mediu steril în departamente speciale.

O altă problemă este necesitatea unui donator adecvat de măduvă osoasă. Măduva osoasă transplantată va construi în corpul pacientului un sistem imunitar complet nou. Măduva osoasă transplantată are unele proprietăți ale donatorului măduvei osoase. Noul sistem imunitar „nu știe” că nu se mai află în corpul donatorului, ci în alt organism (și anume în organismul pacientului). Dacă donatorul și pacientul sunt foarte diferiți, atunci noul sistem imunitar consideră corpul pacientului ca fiind unul „străin” și începe să-l atace. Prin urmare, este foarte importantă găsirea unui donator de măduvă osoasă (dacă este posibil, cu aceleași caracteristici ale țesuturilor). Acest lucru este foarte costisitor și dificil. Eforturile recente (printre altele) își propun ca din celulele măduvei osoase să sorteze în laborator celulele stem sănătoase, să le reproducă și să le furnizeze apoi pacientului ca măduvă osoasă. Acest lucru ar fi ideal pentru că donatorul și primitorul ar fi identici. În acest caz, trebuie soluționate mai multe probleme, cum ar fi separarea fiabilă a celulelor stem sănătoase de cele maligne. Și pentru că în cazul ALL prognosticul de lungă durată după prima remisie este foarte bun, transplantul de măduvă osoasă se realizează numai după recidivare (după reapariția bolii).

În caz de diagnosticare a afecțiunii meningelui, urmează iradierea craniului. Acest lucru se poate efectua și profilactic pentru că în cazul ALL se ajunge adesea la afectarea meningelui (meningiosis leucaemica), aceasta fiind o sursă de complicații și recidive. În plus, se iradiază și tumorile mediastinului (nodulii mari tumorali dintre cei doi lobi pulmonari), în majoritatea cazurilor imediat după chimioterapie.

Printre măsurile terapeutice suplimentare se include și înlocuirea celulelor sanguine, și anume transfuzia de eritrocite și trombocite, inițierea unei producții noi de leucocite prin administrarea G-CSF și GM-CSF, profilaxia infecțiilor, respectiv tratarea acestora.

Prognosticul ALL

În cazul în care ALL nu se tratează, în câteva luni duce la deces. Pe baza terapiei cu citostatice (chimioterapie) se poate ajunge la o remisie (regresie) ce durează ani, și chiar la vindecare.

80% din copiii cu ALL și aproximativ 60% din adolescenții și adulții tratați trăiesc și după 5 ani, 50% chiar și după 10 ani.

Consecințe ulterioare

Consecințele ulterioare ale terapiei pot consta în deteriorarea organelor, cum ar fi creierul, plămânii, organele care produc hormoni, ficatul, cât și în existența unui risc crescut de metastazare. Pacienții devin de multe ori infertili. Aceste efecte secundare ale tratamentului sunt compensate însă de îmbunătățirea evidentă a prognosticului. Eforturile actuale își propun să reducă efectele secundare ale terapiei, păstrând însă eficiența acesteia.