Leucemia

Questa è la malattia del cancro che riguarda i globuli bianchi (leucociti). I fattori di rischio per lo sviluppo della leucemia sono dovuti alle radiazioni ionizzanti, al contatto con alcune sostanze chimiche, ai virus ed anche a forme di predisposizione genetica.

Generalmente si verifica l’insorgere di una eccessiva proliferazione dei sottoinsiemi di leucociti o globuli bianchi nel midollo osseo. Allo stesso tempo viene soppressa la normale ematopoiesi, che provoca una diminuzione di globuli bianchi normali.

Gli effetti di tutto questo sono la stanchezza, il pallore, le palpitazioni dovute all’anemia e una maggiore insorgenza di infezioni e sanguinamento dovuto alla mancanza di globuli bianchi maturi o normali e di piastrine.

La diagnosi viene eseguita sulla base delle analisi del sangue (conteggi delle cellule del sangue), mentre per un’accurata tipizzazione delle cellule leucemiche è necessario un prelievo dal midollo osseo. Questo viene estratto dal midollo toracico o pelvico.

La leucemia si distingue in forma acuta e cronica. Quella acuta ha un decorso molto veloce e la terapia non da risultati ed in breve tempo si giunge alla morte . In pratica avviene una massiccia propagazione delle cellule leucemiche, che vengono poi memorizzate in diversi organi e principalmente nel fegato, nella milza e nel cervello.

La malattia linfocitica acuta/leucemia linfoblastica (ALL) si verifica all’80% nei bambini. La leucemia mieloide acuta (AML) è più comune negli adulti .Per il trattamento si usa la chemioterapia e possibilmente il trapianto del midollo osseo.

La leucemia cronica ha un ritmo lento con fasi più stabili. La leucemia linfatica cronica (LLC), si sviluppa di solito dopo il 45° anno di vita. La leucemia mieloide cronica (LMC) un po’ prima. La LMC è caratterizzata da una mutazione con la formazione di blasti, che interviene dopo un certo tempo e corrisponde alla transizione verso la leucemia acuta. Per il trattamento si dispone della immunoterapia.

Come terapia il trapianto del midollo rappresenta la soluzione più adeguata e nei bambini anche la chemioterapia risulta positiva.

INFORMAZIONI GENERALI

Leucemia significa “sangue bianco”. Il nome deriva dal maggior numero di globuli bianchi che si sviluppano in alcune forme di leucemia. Questo grande numero di globuli bianchi nel sangue porta alla formazione di uno strato biancastro visibile anche nella sedimentazione dei globuli rossi.

La parola leucemia è una denominazione generale di modifiche di tipo maligno in uno o più dei diversi tipi di globuli bianchi (leucociti)negli organi onomatopeici. le cellule maligne si moltiplicano incontrollabilmente non maturano però completamente e quindi non possono svolgere le funzioni delle cellule sane. In seguito alla diffusione disinibita dei leucociti di tipo maligno nel midollo osseo come organo emopoietico, vengono attaccati anche altri organi. Le cellule leucemiche penetrano nel sangue. Nei paragrafi che seguono vengono descritte in dettaglio le principali differenze tra leucemia acuta e cronica.

SANGUE

Nel sangue umano sano circolano vari tipi di cellule, che soddisfano una serie di compiti, passano attraverso varie fasi di sviluppo dove le nuove cellule sostituiscono quelle vecchie rinnovandosi continuamente. Inoltre qualsiasi eccesso di produzione è limitata da vari meccanismi di controllo. La formazione dei globuli avviene nel midollo osseo, soprattutto nella spina dorsale.

I globuli rossi (eritrociti)

Alcune cellule staminali del midollo osseo durante le varie fasi della maturazione possono sviluppare i globuli rossi. Questi al completamento del processo di maturazione migrano dal midollo osseo verso il sangue, dove svolgono un ruolo nel trasporto dell’ossigeno dai polmoni, alle varie cellule del corpo e nella rimozione della co2 dai tessuti ai polmoni. Gli eritrociti hanno un tempo di vita da ca.100 a 120 giorni.

I globuli bianchi (leucociti)

Durante le diverse fasi di maturazione nel midollo osseo e negli organi linfoidi, come linfonodi timo e milza e nelle cellule staminali si sviluppano vari tipi di globuli bianchi , che nel sangue svolgono per il sistema immunitario le funzioni relative alla rimozione di vari agenti patogeni. I leucociti hanno una durata da 3 a 120 giorni, ma nel sangue si mantengono solo per un giorno. I globuli bianchi(leucociti), in base al loro aspetto si dividono in tre gruppi. Il più grande sottoinsieme di leucociti sono i Granulociti (60-70%). Altri tipi di leucociti sono i Linfociti(20-30%) ed i Monociti(2-6%). Ciascuno di questi sottogruppi svolge una funzione specifica.

Le piastrine(trombociti)

Le cellule staminali speciali che si trovano nel midollo osseo, durante le diverse fasi del loro sviluppo possono creare le piastrine( trombociti), che penetrano dal midollo osseo al sangue e vengono utilizzate nel processo di coagulazione del sangue. La loro funzione è importante per la sigillatura dei vasi sanguigni dopo eventuali lesioni. La loro vita è di ca.7-11 giorni.

LA FREQUENZA DELLA MALATTIA

In Germania ed in altri paesi industrializzati si ammalano di leucemia ogni anno ca. 8-11/100.000 persone su abitanti.

LE CAUSE

Le cause della leucemia non sono ancora chiare, i fattori di rischio sono i seguenti:

• l’esposizione a radiazioni ionizzanti, come le esplosioni nucleari o gli incidenti ai reattori nucleari come ad esempio il disastro di Chernobyl o altri simili avvenuti sempre negli anni ottanta. Oppure il torotrastom (agente radioattivo di contrasto per le X-ray oggi non più utilizzato). Durante la radioterapia il rischio di leucemia raddoppia quando si supera la dose di 1 GY negli adulti e di 30 mGy nei feti.
• alcune sostanze chimiche , ad esempio agenti antineoplastici, benzene, etc.
• alcuni virus come l’HTLVI (HTLV dove H sta per Human e T è il virus della leucemia provocano una forma di leucemia che si riscontra negli adulti nel sud del Giappone ed ai Caraibi)
• dal genotipo, alcuni fattori genetici favoriscono solitamente lo sviluppo della leucemia, come nel caso dell’associazione del cromosoma Philadelfia con CMV. L’aumento del rischio di leucemia e lo sviluppo di altre sindromi è conseguenza delle mutazioni del genotipo, come nella trisomia21 (sindrome di Down). Altro rischio è rappresentato dalla predisposizione genetica in persone che hanno legami di sangue (gemelli identici) con persone già ammalate di leucemia.

POSIZIONE

Le cellule maligne si trovano di solito nel sangue e nei tessuti linfoidi che sono importanti per il sistema immunitario, come i linfonodi, la milza, etc., esse si trovano raramente in altri tessuti.

SINTOMI

La proliferazione delle cellule maligne nel midollo osseo produce un effetto di distorsione anche sulle cellule normali provocandone anche una riduzione quantitativa. Quando Le cellule leucemiche si infiltrano nel sangue non è più possibile salvaguardare contemporaneamente anche i compiti dei leucociti normali (globuli bianchi), perché divenuti immaturi.

Questi possono essere:

Anemia (carenza di globuli rossi) associato a:

• pallore
• stanchezza
• tachicardia (aumento della frequenza cardiaca)
• dispnea (respiro corto) dopo un esercizio fisico

Trombocitopenia (carenza di piastrine) associata a:

• petecchie o sanguinamento della pelle senza lesioni esterne
• sanguinamento dal naso (epistassi)
• ematoma (nel caso di leggere distorsioni) o dopo un banale trauma (lesione minima)
• sanguinamento delle gengive
• raramente, sanguinamento gastrointestinale, emottisi ( espettorazione di sangue), emorragia cerebrale (cervello).

Granulocitopenia ( mancanza di globuli bianchi) associata a:

• febbre
• mughetto (infezione della cavità orale a causa dovuta a funghi)
• pus, infezioni cutanee
• casi di polmonite, di meningite (infiammazione al cervello), pielonefrite (infiammazione della pelvi renale)

Oltre ad infiltrarsi nel midollo osseo le cellule leucemiche possono infiltrarsi in altri organi con conseguenti sintomi come l’infiammazione della membrana del cervello dopo che è stato attaccato ( meningoencefalomyelopatia).Oppure a seguito di ingrossamento della milza, con riduzione delle funzioni anche di altri organi colpiti.

DIAGNOSI

Un mezzo importante per la diagnosi è l’emocromo, col quale si può esaminare al microscopio la struttura delle cellule. Conteggi sulla quantità e la frequenza delle cellule del sangue. Inoltre con l’emocromocitometrico differenziale è possibile determinare la proporzione e lo stadio di maturità dei globuli bianchi e dei globuli rossi. Eventuali cambiamenti nella frequenza delle cellule è collegata a precise diagnosi cliniche.

Se il numero dei leucociti (globuli bianchi), eritrociti (globuli rossi) e trombociti (piastrine) è normale, si può escludere al 95% qualsiasi forma di leucemia.

Nella leucemia si verifica spesso un ridotto numero di piastrine (trombocitopenia), di globuli rossi (anemia) e di globuli bianchi (granulocitopenia). La leucemia acuta e quella mieloide sono caratterizzate da un gap (pausa leucaemicus) per permettere la maturazione dei granulociti. Nei granulociti immaturi e maturi il numero degli stadi è ridotto.

Nella leucemia mieloide acuta sono riconoscibili al microscopio i corpi di Auer, che sono caratterizzati da piccoli cambiamenti all’interno delle cellule bianche del sangue.

La malattia è localizzata nel midollo osseo, perciò per fare un esame del midollo è necessario aspirare con una puntura nella zona dello sterno tramite un ago sternale, oppure si esegue una biopsia prelevando un campione dalla cresta dell’osso pelvico. Per poter affermare che sussiste la malattia, la diagnosi deve essere confermata dalla presenza di cellule immature (blasti) per almeno il 30% nel midollo osseo.

Criteri di ripartizione della gravità del male

Esistono diverse forme di leucemia, che possono presentare un diverso grado di gravità della malattia . I criteri di ripartizione della gravità del male sono i seguenti:

• acuta o cronica. Lo splitting avviene sulla base del decorso clinico. Tuttavia le forme d’onda (cronica) più lente possono apparentemente non essere riconosciute. In questo caso siamo in presenza di una mutazione di tipo acuto.
• Mieloide o linfatica .Tale ripartizione è basata su criteri morfologici, citochimici e immunochimici. Una ulteriore differenziazione si basa sulla comparazione di cellule maligne con cellule sane.
• Cellule mature o cellule immature. Il cui grado di distribuzione viene utilizzato come criterio di differenziazione delle cellule leucemiche.
• Subleucemica o aleucemica e leucemica. E’ una differenziazione in base al numero di leucociti nel sangue. Tali termini (subleucemica e aleucemica) si riferiscono ad un ridotto numero di globuli bianchi, mentre leucemica si riferisce ad un aumento dei globuli bianchi.

VARIE FORME DI LEUCEMIA – FORME ACUTE DI LEUCEMIA

Le leucemie acute sono malattie maligne delle cellule staminali ematopoietiche, con proliferazione di cellule immature chiamate blasti presenti nel midollo osseo e di solito nel sangue. Però possono essere interessati anche altri organi. L’infestazione della milza porta ad un ingrossamento di questo organo (splenomegalia), anche i nodi linfatici se attaccati subiscono un ingrossamento, mentre un’infezione al cervello o dei nervi conduce ad uno stato di irritazione e di interruzione delle sinapsi. Ciò si verifica anche nella cavità orale. Nelle fasi avanzate, si verifica una certa incidenza di infiltrati leucemici, cioè l’accumulo di cellule leucemiche in vari organi come il polmone, il rene o il cervello.

La frequenza della leucemia acuta

• Nei paesi occidentali industrializzati, tra cui la Germania, le persone malate raggiungono la cifra di 4 /100.000 abitanti.
• I sintomi causati dalla mutazione di una emopoiesi normale (formazione del sangue) determinano insorgenza di infezioni, anemie, tendenze ad un forte sanguinamento.
• Il gonfiore dei linfonodi si verifica nel 30% dei casi.
• L’ingrossamento del fegato (epatomegalia), si verifica meno frequentemente dell’ingrossamento della milza (splenomegalia) ed è più comune nei bambini che negli adulti.

La prognosi della leucemia acuta

Senza una terapia intensiva della malattie si giunge in poco tempo alla morte.

DISTRIBUZIONE DI LEUCEMIA ACUTA: LINFOCITICA ACUTA/LEUCEMIA LINFOBLASTICA (ALL)

Frequenza di ALL

La leucemia nei bambini è di solito acuta per l’80% di loro e rappresenta una delle malattie maligne più comuni. Negli adulti l’80% dei casi è rappresentato da leucemia AML. Quella di tipo ALL si verifica prevalentemente nei bambini e negli adolescenti con una frequenza massima nell’età compresa tra i 2 e i 5 anni di vita.

Cause di ALL

La causa di queste mutazioni maligne (cancerosi) nei linfociti delle cellule staminali (un sottoinsieme dei linfociti) starebbe nelle mutazioni a livello dei genotipi. Tali mutazioni sarebbero dimostrate osservando soggetti malati per diversi anni. Tuttavia non tutti i bambini si ammalano a causa della mutazione del genotipo ALL, questo suggerisce che altri fattori esterni possono esercitare la loro influenza negativa.

Sintomi di ALL

Normalmente sviluppano rapidamente la febbre, mal di gola e una sensazione generale di stanchezza. Nel caso di ALL , oltre ai sintomi della leucemia acuta , si verifica spesso un attacco alle meningi (meningiosis leucaemica) con accumulo di cellule leucemiche nella retina. Tutto questo può manifestarsi col mal di testa, vomito e meningite. Spesso sussistono anche dolori articolari, alle ossa e allo stomaco. Segnali tipici sono il pallore della pelle, il gonfiore dei linfonodi e le emorragie della pelle.

Diagnostica generale

Gli esami più semplici sono quelli del sangue. Dal campione si esegue il conteggio delle cellule tramite un emocromocitometrico differenziale, col quale è possibile controllare eventuali cambiamenti quantitativi delle cellule del sangue. L’altra diagnostica in aggiunta è quella che indaga la morfologia delle cellule (cioè l’indagine sul fenotipo delle cellule al microscopio). Per questo è utilizzato principalmente il metodo immunocitologico (cioè la divisione sula base degli anticorpi monoclonali). Poi la diagnosi è confermata dall’esame del midollo osseo.

La distinzione tra i Tutti i diversi tipi (da L1 a L3) è fatta sulla base della morfologia delle cellule.

Terapia per ALL

Tutte le terapie sono basate principalmente sull’uso della chemioterapia citotossica (cioè , i farmaci che interrompono la divisione cellulare) . Principalmente si tratta di terapie usate in combinazione tra di loro all’interno di un piano terapeutico, che può portare a raggiungere un tasso di guarigione tra il 70 e l’80%.

Nel primo trattamento l’obiettivo della terapia è quello di indurre la remissione e cioè la riduzione delle cellule maligne per almeno una potenza di dieci. Nel caso di All nei bambini si raggiunge una remissione del 95%. Il trattamento seguente consiste in una terapia di consolidamento atta a distruggere anche le altre cellule leucemiche. Per perseguire la conservazione della remissione sono necessari almeno dai 2 ai 3 anni di chemioterapia. Il suo scopo è quello di completare la remissione, associata alla normalizzazione dei conteggi del sangue e del midollo osseo, con la scomparsa di tutte le altre manifestazioni della malattia.

Nel trapianto di midollo osseo, si procede all’operazione innestando sotto anestesia le cellule dal donatore sano al paziente ricevente. In pratica si tratta il midollo osseo con chemioterapia ad alte dosi attraverso irradiazione corporea totale del paziente . In questo modo vengono soppresse tutte le cellule maligne insieme anche ai linfociti. Al termine di questo trattamento le cellule del donatore vengono somministrate per infusione e inserite nel midollo osseo del ricevente. Il problema è che le difese immunitarie del paziente ricevente sono molto basse, poiché al momento non può produrre linfociti. Pertanto dopo l’intervento è necessario ricostruire difese immunitarie del paziente , che al momento deve essere protetto da tutti i germi dell’ambiente esterno. In tutta questa fase critica il paziente deve restare in una camera sterile nel reparto specializzato dell’ospedale.

Un altro problema sono le necessità del donatore di midollo osseo. Dopo aver donato il proprio midollo nel corpo si ricostituisce spontaneamente di nuovo il proprio sistema immunitario. Mentre i trapiantati non hanno ancora tutte le proprietà del midollo osseo del donatore. Il sistema immunitario impiantato ad un altro soggetto riconosce che si trova in un altro organismo. Se il donatore e il ricevente sono troppo diversi , il nuovo sistema immunitario considera il ricevente come un’estraneo e attacca il corpo. Trovare un donatore di midollo osseo è molto importante, ma anche molto costoso e complicato. Tecniche più recenti consistono nella riproduzione artificiale, attraverso l’uso di cellule staminali dei tessuti del paziente stesso in modo da evitare fenomeni di rigetto. Infatti n questo modo donatore e ricevente sono identici. In questo metodo è necessario risolvere diversi problemi, come la separazione affidabile delle cellule staminali sane da quelle malate. Come nel caso di tutti i trapianti la prognosi riguarda un lungo periodo di tempo. Infatti anche dopo una prima remissione molto buona eseguita con trapianto di midollo osseo, in seguito a recidiva può ripresentarsi la ricomparsa della malattia.

Nel caso di meningite si procede ad irradiazioni del cranio. Si tratta di meningiosis leucemica che è spesso fonte di complicazioni e recidive. Tra le altre misure terapeutiche sono comprese le trasfusioni di eritrociti e piastrine e la somministrazione di fattori come G-CSF e GM-CSF per una nuova produzione di leucociti e per la profilassi contro le infezioni.

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Prognosi ALL

Se non si avvia il trattamento in pochi mesi si va incontro alla morte. Sulla base della terapia citostatica (cioè chemioterapia) invece, in pochi anni si può raggiungere una remissione duratura e la regressione del tumore e la guarigione.

L’80% dei bambini affetti da ALL e ca. il 60% degli adolescenti e degli adulti trattati sono ancora in vita dopo 5 anni, il 50% sopravvive anche dopo 10 anni.

Effetti collaterali

Dopo i trattamenti chemioterapici si possono manifestare danni al cervello, ai polmoni, agli organi che producono ormoni , al fegato ed anche un aumento del rischio di metastasi. I pazienti diventano spesso sterili. Questi effetti collaterali della terapia sono però compensati da un apparenta miglioramento della prognosi. Gli sforzi attuali sono diretti verso terapie meno nocive con successo.