Białaczka

Białaczka jest chorobą nowotworową białych krwinek (leukocytów). Czynnikami ryzyka przy powstaniu białaczki są: promieniowanie jonizujące, określone chemikalia i wirusy, jak również predyspozycje genetyczne.

Powszechnie przyjmuje się, że dochodzi do nadmiernego mnożenia się podgrupy leukocytów, czyli białych krwinek w szpiku kostnym. Są one jednak niedojrzałe i niezdolne do pełnienia swoich funkcji. Jednocześnie jest tłumiona normalna hematopoeza i dochodzi do niedoboru normalnych krwinek. Następstwem jest zmęczenie, bladość i kołatanie serca spowodowane infekcją (niedokrwistość), jak i podwyższona tendencja do infekcji i krwawienia w wyniku niedoboru dojrzałych białych krwinek i płytek krwi.

Diagnozę stawia się na podstawie morfologii krwi (z rozmazem), do dokładnego określenia komórek leukemicznych konieczne jest przeprowadzenie badania szpiku kostnego. Pobrania dokonuje się z kości mostka lub miednicy.

Istnieją różne formy, najważniejsza określa przebieg choroby. Rozróżnia się białaczkę ostrą i przewlekłą.

Leukemia ostra ma szybki przebieg i bez terapii prowadzi w krótkim czasie do śmierci. Dochodzi przy tym do intensywnego rozmnażania się komórek leukemicznych, które następnie trafiają do różnych narządów (głównie do wątroby, śledziony, opon mózgowych). Oprócz tego szybko dochodzi – ze względu na niedobór normalnych krwinek – do pojawienia się podanych wyżej symptomów.

Ostra białaczka limfatyczna/limfoblastyczna (ALL) w 80 % występuje w wieku dziecięcym. Przewlekła białaczka szpikowa (AML) występuje częściej u dorosłych. Leczenie przeprowadza się przy pomocy chemioterapii, jeśli to możliwe poprzez transplantację szpiku kostnego.

Białaczka przewlekła ma powolny przebieg z dłuższymi fazami stabilności. Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) w większości przypadków pojawia się dopiero po 45 roku życia, przewlekła białaczka szpikowa (CML) nieco wcześniej. Dla CML typowa jest zmiana na produkcję blastów, objawiająca się po pewnym czasie, która odpowiada przejściu do ostrej białaczki. Kierunek leczenia – abstrahując od immunoterapii – zależy od symptomów choroby.

Najlepsze prognozy daje transplantacja szpiku kostnego, natomiast dobre wyniki, głównie u dzieci, osiągnięto przy chemioterapii.

INFORMACJE OGÓLNE

Białaczka oznacza „białą krew“. Oznaczenie to pochodzi od pozostałej ilości białych krwinek w krwi, występującej przy niektórych formach białaczki. Ta duża ilość białych krwinek przy stojącej krwi prowadzi do widocznej, białej krawędzi nad osadzającymi się czerwonymi krwinkami.

Termin białaczka jest zbiorczym określeniem chorób, które powstają w wyniku złośliwych zmian w jednym rodzaju lub w większej ilości rodzajów białych krwinek (leukocytów) w organach krwiotwórczych. Komórki złośliwe mnożą się w sposób zupełnie niekontrolowany, nie dojrzewają i dlatego nie mogą pełnić funkcji zdrowych komórek. Następnie po nieograniczonym namnażaniu, swój zasięg rozszerza w krwiotwórczym szpiku kostnym, ewentualnie również w innych organach złośliwy rodzaj leukocytów. Komórki leukemiczne przechodzą stąd do krwi. Różne rodzaje leukemii zostały szczegółowo opisane w kolejnych akapitach. Przy czym rozróżnia się głównie białaczkę przewlekłą i ostrą.

TWORZENIE SIĘ KRWI

W krwi zdrowego człowieka cyrkulują różne rodzaje komórek, które spełniają różne zadania i przechodzą przez różne stadia rozwojowe. Przy czym obumierające komórki krwi są ciągle zastępowane nowymi krwinkami. Przed ewentualną nadmierną produkcją chronią różne mechanizmy kontroli. Produkcja nowych krwinek następuje w szpiku kostnym, głównie w kręgosłupie.

Czerwone krwinki (erytrocyty)

Z określonych komórek macierzystych szpiku kostnego przez różne stadia dojrzewania rozwijają się czerwone krwinki, które po zakończeniu procesu dojrzewania przechodzą ze szpiku kostnego do krwi, a tam transportują tlen z płuc do poszczególnych komórek ciała i odprowadzają CO2 z tkanek do płuc. Erytrocyty żyją średnio od około 100 do 120 dni.

Białe krwinki (leukocyty)

Z komórek macierzystych, przechodząc przez różne stadia dojrzewania rozwijają się w szpiku kostnym i w organach limfatycznych, takich jak węzły limfatyczne, grasica i śledziona, różne rodzaje białych krwinek, które spełniają w krwi określone funkcje obronne organizmu mające na celu usunięcie czynników chorobotwórczych i substancji zanieczyszczających. Leukocyty żyją od 3 do 120 dni, choć w krwi tylko 1 dzień. Białe krwinki (leukocyty) pod względem wyglądu dzielą się na trzy grupy. Granulocyty, które stanowią 60 – 70 % leukocytów, tworzą największą podgrupę. Do kolejnych rodzajów leukocytów należą limfocyty z 20 – 30 % i monocyty z 2 – 6 %. Każda z tych podgrup spełnia inną funkcję.

Płytki krwi (trombocyty)

Ze specjalnych komórek macierzystych, które są magazynowane w szpiku kostnym, przez różne stadia rozwojowe przechodzą płytki krwi (trombocyty), które ze szpiku kostnego przedostają się do krwi i służą do jej koagulacji. Ich funkcja jest ważna przy uszczelnianiu naczyń krwionośnych po zranieniach. Średnia długość życia trombocytów wynosi około 7 do 11 dni.

CZĘSTOŚĆ

W Niemczech i innych krajach uprzemysłowionych na białaczkę rocznie zapadnie około 8 do 11 osób na 100 000 mieszkańców.

PRZYCZYNY POWSTANIA

Przyczyny powstania białaczki nie są jeszcze jednoznacznie wyjaśnione. Znane czynniki, które podnoszą ryzyko wystąpienia białaczki:

• oddziaływanie promieniowania jonizującego np. przy wybuchach bomb jądrowych, przy wypadkach związanych z reaktorem jak w Czarnobylu, thorotrastem (środek kontrastowy w radiologii, dzisiaj już nie jest stosowany) oraz terapia radiologiczna: ryzyko białaczki wzrasta dwukrotnie przy dawce na całe ciało 1 Gy w przypadku osób dorosłych i już przy 30 mGy w przypadku płodów
• niektóre chemikalia (np. cytostatyka, benzol i inne)
• niektóre wirusy np. HTLV I (HTLV oznacza Human T-cell Leukemia Vius i wywołuje pewną formę białaczki, która występuje głównie u dorosłych w południowej Japonii i na Karaibach)
• genetyczne (uwarunkowane genotypem) czynniki są współodpowiedzialne za powstanie białaczki; wynika to np. z asocjacji filadelfijskiego chromosonu z CMV; zwiększone ryzyko białaczki może pojawić się również przy innych syndromach związanych ze zmianami genotypu, jak np. w przypadku trisomii 21 (zespół Downa); ponieważ genetyczne predyspozycje posiadają osoby pozostające w bliskim stopniu pokrewieństwa (bliźnięta jednojajowe) z pacjentem chorym na białaczkę, istnieje u nich większe ryzyko powstania choroby

LOKALIZACJA

Przy białaczce w szpiku kostnym złośliwe komórki mnożą się i zastępują zdrowe komórki macierzyste, które są potrzebne do produkcji zdrowych krwinek i komórek odpornościowych (patrzy wyżej). Komórki złośliwe w większości występują w tkankach limfatycznych, które służą do zapewnienia odporności organizmu, jak np. węzły chłonne, śledziona i inne. Komórki złośliwe rzadziej lokalizują się w innych tkankach.

SYMPTOMY

Rozpowszechnienie komórek złośliwych w szpiku kostnym zaburza produkcję normalnych krwinek. Powoduje to zmniejszenie się ilości normalnych krwinek. Jednocześnie komórki leukemiczne, które przedostały się do krwi, głownie ze względu na swoją niedojrzałość nie mogą spełniać roli dojrzałych, normalnych leukocytów (białych krwinek).

Do następstw można zaliczyć:

Anemię (niedobór czerwonych krwinek) związaną z:

• bladością
• zmęczeniem
• tachykardią (przyspieszoną akcją serca)
• niską wydolnością i dusznością (szybkim oddychaniem) przy obciążeniu

Trombocytopenię (niedobór płytek krwi) związaną z:

• wybroczynami (plamkowate krwawienia do skóry bez przyczyny zewnętrznej)
• krwawieniem z nosa
• krwiakami po nieznaczących urazach (minimalnych zranieniach)
• krwawieniem dziąseł
• rzadziej: z krwawieniem żołądkowo-jelitowym, krwiopluciem (wykaszliwaniem krwi), krwawieniem do mózgu

Granulocytopenię (niedobór białych krwinek zdolnych do pełnienia swoich funkcji) związaną z:

• gorączką
• mączniakiem właściwym, szczególny rodzaj infekcji grzybiczej np. w jamie ustnej
• ropotwórczymi (ropnymi) infekcjami skórnymi
• rzadziej z: zapaleniem płuc, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, odmiedniczkowym zapaleniem nerek

Oprócz infiltracji szpiku kostnego, komórki leukemiczne mogą infiltrować również inne organy z wystąpieniem objawów podrażnienia, jak np. podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych przy zaatakowaniu błon mózgowo-rdzeniowych (meningoencefalomyelopatia), jak i ze zwiększeniem i obniżeniem funkcji zaatakowanych organów jak np. śledziony.

DIAGNOSTYKA

Ważnym środkiem diagnostycznym jest tak zwana morfologia krwi. Pod mikroskopem przeprowadza się dokładniejsze badanie składników krwi. Liczona jest częstość występowania różnych komórek krwi. Przy tak zwanej morfologii z rozmazem określa się ponadto także udziały różnych rodzajów oraz stadia dojrzałości białych i czerwonych krwinek. Zmiany w częstości występowania określonych komórek krwi oprócz obrazu klinicznego prowadzą do diagnozy.

Jeśli ilość leukocytów (białych krwinek), erytrocytów (czerwonych krwinek) i trombocytów (płytek krwi) jest normalna, białaczkę można wykluczyć z 95 % prawdopodobieństwem.

Przy białaczce często występuje obniżenie liczby płytek krwi (tombocytopenia), czerwonych krwinek (anemia) i ewentualnie białych krwinek (granulocytopenia). Przy ostrej białaczce oraz ostrym przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej typowa jest przerwa (Hiatus leucaemicus) w porządku dojrzewania granulocytów. Jednocześnie przy przewadze niedojrzałych i dojrzałych granulocytów obniżona jest ilość stopni pośrednich.

Przy ostrej białaczce szpikowej pod mikroskopem rozpoznaje się również pałeczki Auera, są to charakterystyczne, małe zmiany wewnątrz białych krwinek.

Ponieważ choroba jest zlokalizowana w szpiku kostnym, ważnym środkiem diagnostycznym jest badanie szpiku kostnego, który pobiera się igłą z mostka (punkcja sternalna) lub przy pomocy biopsji z grzebienia kości miednicy. Wykazanie co najmniej 30 % niedojrzałych komórek (blastów) w szpiku kostnym potwierdza diagnozę.

Kryteria podziału

Istnieją różne formy białaczki, które mogą być podzielone według licznych kryteriów. Kryteriami podziału są:

• ostra albo przewlekła: Podział następuje na podstawie przebiegu klinicznego. Przy czym przy powolnych (przewlekłych) przebiegach w krótkim czasie mogą „nastąpić” widoczne przyspieszenia. Mówi się wtedy o przebiegu ostrym.
• szpikowa lub limfatyczna: Podział na podstawie kryteriów morfologicznych, cytochemicznych i immunochemicznych. Następnie ma miejsce rozróżnienie według podobieństwa komórek złośliwych ze zdrowymi.
• komórki dojrzałe lub niedojrzałe: Stopień rozróżnienia komórek leukemicznych służy jako kryterium podziału.
• subleukemiczna, aleukemiczna i leukamiczna: podział na podstawie ilości leukocytów w morfologii. Subleukemiczna i aleukemiczna oznacza obniżoną ilość białych krwinek, a leukemiczna ilość podwyższoną.

RÓŻNE FORMY BIAŁACZKI – OSTRE FORMY BIAŁACZKI

Białaczka ostra to złośliwa choroba krwiotwórczych komórek macierzystych z rozmnożeniem komórek niedojrzałych, tak zwanych blastów, w szpiku kostnym oraz we krwi. Oprócz tego mogą być zaatakowane również inne organy. Zaatakowanie śledziony prowadzi do powiększenia tego organu (splenomegalia), zaatakowanie węzłów chłonnych do ich powiększenia, zaatakowanie mózgu lub nerwów prowadzi do wyłączenia odpowiednich funkcji i do objawów podrażnienia. Może także nastąpić zaatakowanie jamy ustnej. W zaawansowanych stadiach dochodzi do leukemicznych infiltratów, czyli do gromadzenia komórek leukemicznych w różnych organach jak np. w płucach, nerkach lub w mózgu.

Częstość występowania ostrej białaczki

W uprzemysłowionych krajach zachodnich włącznie z Niemcami w ciągu roku zachorują 4 osoby na 100 000 mieszkańców.

Symptomy ostrej białaczki

• Występujące w krótkim czasie ogólne symptomy jak zmęczenie, gorączka, nocne poty.
• Symptomami wywołanymi zmianą normalnej hematopoezy (powstawanie krwinek) są skłonności do infekcji, anemia, zwiększona tendencja do krwawienia.
• Opuchnięcie węzłów limfatycznych pojawia się w 30%.
• Powiększenie wątroby (hepatomegalia) pojawia się rzadziej niż powiększenie śledziony (splenomegalia) i występuje częściej u dzieci niż u osób dorosłych.

Prognoza ostrej białaczki

Bez intensywnej terapii choroba przebiega w krótkim okresie czasu i jest śmiertelna.

PODZIAŁ OSTREJ BIAŁACZKI: OSTRA BIAŁACZKA LIMFATYCZNA / LIMFOBLASTYCZNA (ALL)

Częstość występowania ALL

Białaczki w wieku dziecięcym są zazwyczaj białaczkami o ostrym przebiegu. Stanowią 80% ALL. ALL są w związku z tym najczęstszymi nowotworami złośliwymi w wieku dziecięcym w ogóle. 80% ostrych białaczek w wieku dorosłym stanowią natomiast AML (patrz niżej). ALL występuje przeważnie u dzieci i młodzieży z maksymalną częstością występowania pomiędzy 2 a 5 rokiem życia.

Przyczyny ALL

Przyczyną są złośliwe zmiany komórki macierzystej leukocytów (= podgrupa leukocytów). Zmiana w genotypie występująca przy ALL jest wykrywalna już u noworodków, które zachorują na ALL za kilka lat. Jednak nie każde dziecko z taką zmianą w genotypie zachoruje na ALL. To oznacza, że oprócz opisanych zmian w genotypie określoną rolę odgrywają także inne czynniki bądź wpływy zewnętrzne.

Symptomy ALL

W większości przypadków szybko pojawi się gorączka, ból gardła i ogólne poczucie zmęczenia. Przy ALL oprócz ogólnych objawów ostrej białaczki nadzwyczaj często dochodzi do zaatakowania opon mózgowo-rdzeniowych (meningiosis leucaemica) z nagromadzeniem komórek leukemicznych w dnie oka. Może się to objawiać bólami głowy, wymiotami oraz meningizmem. Często pojawiają się również bóle stawów, kości i brzucha. Typowymi oznakami są bladość skóry, opuchnięcie węzłów chłonnych i krwawienie skóry.

Diagnostyka ALL

Diagnozę ALL w większości przypadków przeprowadza się na podstawie próbki krwi. W morfologii lub morfologii z wymazem są widoczne ilościowe zmiany różnych rodzajów krwinek. W celu przeprowadzenia diagnostyki, oprócz morfologii krwi, czyli oprócz fenotypu komórek pod mikroskopem, stosuje się głównie metody immunocytologiczne (= podział na podstawie przeciwciał monoklonalnych).

Diagnoza jest potwierdzana przez badanie szpiku kostnego. Przy czym rozróżnia się więcej typów (od L1 do L3) ALL na podstawie morfologii (wyglądu) komórek.

Terapia ALL

Terapia ALL w pierwszej kolejności opiera się na podaniu cytostatyków – leków, które zakłócają podział komórek – w ramach chemioterapii. W większości podaje się je przy terapiach łączonych według ustalonych wcześniej schematów, mogą osiągać stopień wyleczalności od 70 do 80%.

Pierwsza tzw. terapia remisyjno – indukcyjna powinna zmniejszyć ilość komórek złośliwych co najmniej o potęgę liczby 10. W przypadku ALL w wieku dziecięcym można to osiągnąć w 95%. Następnie poprzez tzw. leczenie konsolidacyjne mają zostać zniszczone kolejne komórki leukemiczne. Tzw. konserwatywna chemioterapia remisyjna trwa co najmniej od 2 do 3 lat. Jej celem jest kompletna remisja, tzn. pełna regresja choroby związana z normalizacją morfologii i szpiku kostnego oraz ustąpieniem dalszych objawów chorobowych.

Przy transplantacji szpiku kostnego oraz po znieczuleniu zaatakowanego szpiku kostnego pacjenta zdrowe komórki szpiku kostnego zostaną przniesione od dawcy. „Chory“ szpik kostny jest znieczulany za pośrednictwem chemioterapii z wysokimi dawkami i za pośrednictwem naświetlania całego ciała. Przy czym muszą zostać objęte wszystkie komórki leukemiczne. Komórki dawcy są następnie podawane jako infuzja i osiedlają się w szpiku kostnym biorcy. Problemem jest tymczasowa słabość odporności organizmu ze względu na brakującą, własną produkcję leukocytów w okresie pomiędzy znieczuleniem własnego szpiku kostnego a „rozwojem“ transplantowanego szpiku kostnego dawcy. Dlatego w czasie osłabienia odporności organizmu pacjent, po zniszczeniu własnego systemu immunologicznego włącznie ze złośliwymi komórkami leukocytowymi i ponownym budowaniu nienaruszonego systemu immunologicznego dzięki szpikowi kostnemu dawcy, musi chronić się głównie przed czynnikami chorobotwórczymi. Każdy, w innej sytuacji nieszkodliwy czynnik, podczas brakującego systemu immunologicznego zniszczyłby i uśmiercił pacjenta. Dlatego tą krytyczną fazę pacjent musi spędzić w sterylnym pomieszczeniu na osobnym oddziale.

Dalszy problem stanowi konieczność doboru odpowiedniego szpiku kostnego dawcy. Transplantowany szpik kostny buduje w ciele pacjenta całkowicie nowy system immunologiczny. Transplantowany szpik kostny ma przy tym niektóre właściwości dawcy szpiku. Nowo wybudowany system immunologiczny „nie wie“, że nie znajduje się w ciele dawcy, ale w innym organizmie (w organizmie biorcy = pacjenta). Jeśli dawca i biorca zbytnio się różnią, nowy system immunologiczny uważa biorcę za „obcego“ i zaatakuje jego organizm. Znalezienie dawcy szpiku z – w miarę możliwości – takimi samymi właściwościami tkanek jak te u pacjenta, jest dlatego niezwykle istotne, ale niestety bardzo drogie i trudne. Dlatego najnowsze próby prowadzą między innymi do tego, aby z komórek szpiku wydzielić w laboratorium zdrowe komórki macierzyste, które ulegną sztucznemu rozmnożeniu i zostaną podane pacjentowi jako szpik dawcy. Takie rozwiązanie byłoby najlepsze, ponieważ dawca i biorca byliby identyczni. W przypadku tej metody należy rozwiązać kilka problemów jak np. wiarygodne oddzielenie zdrowych komórek macierzystych od złośliwie zmienionych komórek. Ponieważ przy ALL prognoza na dłuższy czas po 1 remisji jest bardzo dobra, transplantację szpiku przeprowadza się dopiero po nawrocie (ponownym wystąpieniu choroby).

Naświetlenie czaszki następuje po zdiagnozowanym zajęciu opon mózgowo-rdzeniowych. Może jednak być przeprowadzane profilaktycznie, ponieważ przy ALL często dochodzi do zaatakowania opon mózgowo-rdzeniowych (meningiosis leucaemica); są one również źródłem komplikacji i nawrotów. Oprócz tego naświetlane są również nowotwory śródpiersia (duże guzowate węzły pomiędzy oboma płatami płucnymi) – w większości następuje po chemioterapii.

Do dodatkowych środków terapeutycznych należy zastąpienie krwinek, czyli transfuzja erytrocytów i trombocytów, inicjacja nowej produkcji leukocytów przez podawanie G-CSF i GM-CSF, profilaktyka infekcji lub ich leczenie.

Prognoza ALL

Nieleczona ALL prowadzi w ciągu kilku miesięcy do śmierci. Pomimo to przy pomocy terapii cytostatykami (tzw. chemioterapia) można osiągnąć często trwającą przez wiele lat remisję (regresję) i wyzdrowienie.

Po 5 latach żyje około 80 % dzieci chorych na ALL i około 60 % młodzieży i dorosłych poddanych leczeniu, po 10 latach jeszcze 50 %.

Późniejsze następstwa

Późniejszymi następstwami terapii mogą być organowe uszkodzenia mózgu, płuc, organów produkujących hormony oraz uszkodzenia wątroby, jak i wzrost ryzyka wystąpienia przerzutów. Pacjenci często bywają bezpłodni. Opisane skutki uboczne terapii są zrównoważone widoczną poprawą prognozy. Aktualne próby zmierzają do mniej szkodliwej terapii przy równym stopniu powodzenia.