Leukémián

Leukémián a fehérvérsejtek (leukociták) rákos megbetegedését értjük. A leukémia kialakulása tekintetében rizikófaktornak minősül az ionizáló sugárzás, bizonyos vegyi anyagok, valamint az öröklött hajlam.

Általánosságban érvényes, hogy a csontvelőben felszaporodnak bizonyos fehérvérsejt-csoportok, ezek azonban éretlenek és működésképtelenek, egyúttal azonban gátolják a normális vérsejtek képződését, s ezért azokból hiány alakul ki. Mindennek következménye a vérszegénység kiváltotta fáradtság, sápadtság, erős szívdobogás; a kevés normális működésű fehérvérsejt és vértest miatt fokozottan jelentkeznek a fertőzések és a vérzések.

A diagnózis felállítása vérvizsgálattal (differenciált vérkép) történik, a leukémiás sejtek tipizálásához a csontvelő vizsgálata szükséges. Ehhez a szegycsontból és csípőcsontból vesznek mintát.

A betegségnek különböző formái vannak, a legfontosabb határozza meg a betegség lefolyását. Megkülönböztetünk akut és krónikus leukémiát.

Az akut leukémia gyors lefolyású, kezelés nélkül rövid időn belül halálhoz vezet. Akut leukémiában a leukémiás sejtek rendkívül gyorsan szaporodnak, s elárasztják a különböző szerveket (elsősorban a májban, a lépben és az agyhártyában telepednek meg). A normális sejtek hiánya miatt ezen kívül a fent említett tünetek jelennek meg.

Az akut limfoid leukémia (ALL) 80%-ban gyermekkorban fordul elő. Az akut mieloid leukémia (AML) gyakoribb a felnőtteknél. Kezelése kemoterápiával, s ha lehetséges, csontvelő-átültetéssel történik.

A krónikus leukémiák lassú lefolyásúak, a betegség során hosszabb stabil szakaszok fordulnak elő. A krónikus limfoid elukémia (CLL) nagyrészt csak a 45. életév után, a krónikus mieloid leukémia (CML) valamivel korábban jelentkezik. A CML-re az éretlen sejtek (blasztok) megjelenése a jellemző, ilyenkor a betegség akut fázisba lép. A kezelést – az immunterápiát kivéve – a tünetek határozzák meg.

A legjobb prognózist a csontvelő-átültetés ígéri, de elsősorban gyermekeknél kemoterápiával is jó eredményeket értek el.

ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK

A leukémia jelentése ”fehér vér”. A megnevezés abból ered, hogy bizonyos leukémiatípusoknál a vérben felszaporodnak e fehérvérsejtek. A nagy számú leukocita okozza, hogy az álló vérben a lerakódó vörösvérsejtek felett látható fehér karima alakul ki.

A leukémia olyan betegségek közös megnevezése, amelyek egy vagy több fehérvérsejt-típus rosszindulatú elváltozása révén alakulnak ki a vérképző szervekben. A rosszindulatú (malignus) sejtek kontrollálatlanul szaporodnak, emiatt nem tudják ellátni az egészséges sejtre jellemző funkciókat. A gyorsan burjánzó malignus sejtek elterjednek a csontvelőben, illetve egyéb szervekben, majd pedig bekerülnek a véráramba. A különböző leukémiatípusok leírása alább olvasható. Elsősorban is a krónikus és akut leukémiát szükséges megkülönböztetni.

VÉRKÉPZÉS

Az egészséges ember vérében különböző feladatokat ellátó sejtfajták találhatók, ezekre különböző fejlődési folyamatok a jellemzőek. Az elhalt sejteket folyamatosan újratermelődő új sejtek váltják fel. A túlzott vérsejttermelést különböző szabályozó mechanizmusok gátolják. A vérsejtek a csontvelőben, elsősorban a gerincben termelődnek.

Vörösvérsejtek (eritrociták)

A csontvelő bizonyos típusú őssejtjeiből alakulnak ki a vörösvérsejtek, amelyek különböző fejlődési stádiumokon esnek át, majd az érett vérsejtek a csontvelőből a vérbe kerülnek, ahol szerepük az, hogy oxigént szállítsanak a tüdőből a test különböző sejtjeibe, majd pedig a szövetekből a tüdőbe juttassák a széndioxidot. Az eritrociták átlagos élettartama 100–120 nap.

Fehérvérsejtek (leukociták)

A leukociták ugyancsak őssejtekből alakulnak ki a csontvelőben, a nyirokszervekben, azaz a nyirokcsomókban, a csecsemőmirigyben és a lépben; ezekből az őssejtekből alakulnak ki a különböző fehérvérsejt-típusok, amelyek aztán e szervekben, illetve a vérben fejtik ki hatásukat: védik a szervezetet, likvidálják a kórokozókat és a bomlástermékeket. A leukociták élettartama 3–120 nap, a vérben azonban csak 1 nap. Megjelenésük alapján három csoportra oszthatók: A fehérvérsejtek 60–70%-át a granulociták teszik ki, ezek alkotják a leukociták legnagyobb alcsoportját. Ezeket követik 20–30%-os aránnyal a limfociták, és 2–6%-kal a monociták. Mind a három típusú sejt eltérő funkciókat lát el.

A vérlemezkék (trombociták)

A csontvelőben található speciális őssejtekből különböző fejlődési stádiumokon át fejlődnek ki a vérlemezkék (trombociták), amelyek a csontvelőből a vérbe jutva a véralvadást segítik elő. A trombocitáknak fontos szerep jut sérülések esetében: lezárják a sérült eret. A trombociták átlagos élettartama 7–11 nap.

ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁG

Németországban és más fejlett ipari országokban 100 000 lakosra vetítve évente mintegy 8–11 új leukémiás beteg jut.

KIALAKULÁSÁNAK OKAI

A leukémia kialakulásának okait eddig még nem sikerült egyértelműen feltárni. Ismertek viszont azok a tényezők, amelyek növelik a leukémia kialakulásának kockázatát, ezek az alábbiak:

• ionizáló sugárzás, amely pl. atombomba felrobbanásakor, a csernobilihez hasonló nukleáris balesetek esetén, tórium-dioxid (Thorotrast) alkalmazásakor (rádioaktív kontrasztanyag, ma már nem használják) sugárterápiás kezelés során éri a szervezetet; felnőttek esetében 1 Gy dózis, magzatok esetében 30 mGy dózis sugárterhelés mellett a leukémia kialakulásának kockázata megduplázódik.
• bizonyos vegyi anyagok (pl. citosztatikumok, benzol),
• bizonyos vírusok, pl. HTLV (humán T-sejtes leukémia-limfóma vírus); ez főleg Dél-Japánban és a karibi térségben élő felnőttekben kialakuló leukémiatípusért felelős,
• a leukémia kialakulását genetikai (genotípus által meghatározott) tényezők is elősegítik, a kapcsolat nyilvánvaló a Philadelphia kromoszóma és a CMV között; a leukémia kialakulásának veszélye más genetikai eredetű betegségeknél is fennáll, ilyen pl. a 21. kromoszómapár hibás osztódásának következtében kialakuló Down-szindróma. A genetikai hajlam miatt a leukémiás beteggel közös vérségi kapcsolatban álló személyek (pl. az egypetéjű ikrek) esetében is nagyobb a leukémia kialakulásának a kockázata.

ELHELYEZKEDÉSE

Leukémia esetén a csontvelőben kialakuló rosszindulatú (malignus) sejtek felszaporodnak, és kiszorítják az egészséges vérsejtek termelődéséhez szükséges egészséges őssejteket (l. feljebb). A malignus sejtek nagyrészt a vérben és a szervezet védekezésére szolgáló nyirokszervekben (nyirokcsomók, lép) találhatók, de ritkábban más szövetekben is előfordulnak.

TÜNETEK

Amikor a malignus (rosszindulatú) sejtek elszaporodnak a csontvelőben, egyre nagyobb mértékben gátolják a normális vérsejtek termelődését, ezáltal csökken azok száma. A vérbe jutott leukémiás sejtek viszont nem fejlődtek ki megfelelően, ezért nem tudják ellátni az érett fehérvérsejtek feladatát.

Ennek a folyamatnak a következményeként felléphet:

vérszegénység (vörösvérsejt-hiány), ennek tünetei:

• sápadtság
• fáradtság
• szapora szívverés, pulzus
• csökkenő teljesítmény, terhelés hatására légszomj

Trombocitopénia (alacsony vérlemezkeszám), ennek tünetei:

• külső behatástól független pontszerű bőrvérzés
• orrvérzés
• minimális mértékű sérülést követően hematómák (vérömlenyek) megjelenése
• ínyvérzés
• ritkábban: gyomor- és bélvérzés, vérköhögés, vérköpés, agyi vérzés

Granulocitopénia (a fehérvérsejtszám-csökkenése), ennek tünetei:

• láz
• gombás fertőzés, pl. a szájüregben
• gennyes bőrfertőzések
• ritkábban: tüdőgyulladás, meningitisz (agyhártyagyulladás), vesemedence-gyulladás

A leukémiás sejtek nemcsak a csontvelőbe, hanem más szervekbe is infiltrálódnak, s azokat irritálják, pl. ha az agyhártyát támadják meg. Más esetekben a megtámadott szerv megnagyobbodását, működési zavarát okozzák, ez történik pl. a léppel.

DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSA

Fontos diagnosztikai eszköz az ún. vérképvizsgálat, amelynek során mikroszkópos vizsgálatnak vetik alá a vér összetevőit, s megállapítják az egyes vérsejtek előfordulási gyakoriságát, számát. Az ún. differenciált vérkép esetén a fehér- és vörösvérsejtek egyes típusainak egymáshoz viszonyított arányát, érettségi szintjét is meghatározzák. Bizonyos vérsejtek számának változása a klinikai képen kívül a diagnózis felállítását is lehetővé teszi.

Ha a leukociták (fehérvérsejtek), az eritrociták (vörösvérsejtek) és a trombociták (vérlemezkék) száma normális, a leukémia 95%-os valószínűséggel kizárható.

A leukémia számos esetben a normálisnál alacsonyabb vérsejtszámmal jár, azaz trombocitopénia (a normálisnál alacsonyabb vérlemezkeszám), vérszegénység (vörösvérsejt-hiány) vagy granulocitopénia (fehérvérsejt-hiány) alakul ki. Akut leukémiás betegben, valamint a krónikus mieloid leukémia akut szakaszában ún. “hiatus leukaemicus” alakul ki, mert az akut formában a teljesen éretlen és a teljesen érett sejtek közül az átmeneti alakok hiányoznak.

Heveny mieloid leukémia esetén a mikroszkópos vizsgálat során ún. Auer-pálcák láthatók, ezek a fehérvérsejtek belsejében megjelenő jellemző elváltozások, zárványok.

Mivel a betegség a csontvelőben jelentkezik, fontos diagnosztikai eljárás a csontvelővizsgálat, amelynek során tűvel mintát vesznek a szegycsontból vagy pedig a medencecsontból. A diagnózist ígazolja, ha a csontvelőkenetben legalább 30% éretlen sejt (blast) kimutatható.

Osztályozási kritériumok

A leukémiának különböző formái léteznek, ezek különféleképpen osztályozhatók. Az osztályozás szempontjai az alábbiak lehetnek:

• akut vagy krónikus leukémia: A megkülönböztetés alapja a betegség lefolyása. Egyúttal azonban a krónikus folyamatok időközönként felgyorsulhatnak, ilyen esetben akut szakaszról beszélünk.
• mieloid (myeloid) vagy limfoid (lymfoid) leukémia: Ez esetben az osztályozás morfológiai, citokémiai és immunkémiai kritériumok alapján történik. A differenciálás alapja a rosszindulatú és az egészséges sejtek összevetése.
• érett vagy éretlen sejtek: Az osztályozás alapja ez esetben a leukémiás sejtek elkülöbítése.
• subleukémiás vagy aleukémiás leukaemia és normál leukémia: subleukémiás vagy aleukémiás leukaemia esetében a leukociták száma nem emelkedett.

A LEUKÉMIA KÜLÖNBÖZŐ FORMÁI – AKUT LEUKÉMIÁK

Az akut leukémia a vérképző őssejtek rosszindulatú megbetegedése, amelyet az éretlen sejteknek, az ún. blastoknak a csontvelőben és nagyrészt a vérben történő elszaporodása jellemez. A csontvelőn és a véren kívül más szervek is érintettek lehetnek. Ha a betegség a lépet vagy a nyirokcsomókat támadja meg, azok megnagyobbodnak, az agy vagy az idegek érintettsége esetén funkciózavarok, irritáció léphet fel. A betegség a szájüreget is érintheti. Előrehaladott stádiumban a leukémiás sejtek különböző egyéb szervekbe is infiltrálódnak, azaz pl. a tüdőben, a vesében vagy az agyban is megjelenhetnek.

A leukémia előfordulási gyakorisága

A nyugati ipari államokban, ideértve a Német Szövetségi Köztársaságot is, 100 000 ember közül évente 4 betegszik meg ebben a betegségben.

Az akut leukémia tünetei

• Olyan általános tünetek jelennek meg rövid idő alatt, mint a fáradtság, a láz és az éjszakai izzadás.
• A normális vérképzés megváltozása miatt kialakuló tünetek a fertőződési hajlam, a vérszegénység, a fokozott vérzés.
• A nyirokcsomók megduzzadása az esetek 30%-ban figyelhető meg.
• A májnagyobbodás (hepatomegália) ritkábban jelentkezik, mint a lépnagyobbodás (szplenomegália), s gyakoribb a gyermekeknél, mint a felnőtteknél.

Az akut leukémia prognózisa

Intenzív kezelés nélkül a betegség rövid időn belül halálhoz vezet.

AZ AKUT LEUKÉMIA TÍPUSAI: AKUT LIMFOID /LIMFOBLASZTOS LEUKÉMIA (ALL)

Az ALL előfordulási gyakorisága

A gyermekkori leukémiák nagyrészt akut leukémiás betegségek, ezek 80%-a ALL, ennélfogva ez a leggyakoribb gyermekkori daganatos betegség. A felnőtteknél az akut leukémiás betegségek 80%-át az AML teszi ki (l. alább). Az ALL nagyrészt a fiatalabb gyermekeknél alakul ki, leggyakrabban a 2. és az 5. életév között.

Az ALL okai

A betegséget a limfocita őssejtek (a fehérvérsejtek egy alcsoportja) malignus elfajulása okozza. Az ALL betegségre jellemző génmutáció már csecsemőkorban kimutatható azoknál az újszülötteknél, akik néhány év múlva ebben a betegségben megbetegszenek. Nem minden, ezt a mutált gént hordozó gyermek betegedik meg azonban ALL-ben. Ez arra utal, hogy a génmutáción kívül a betegség kialakulásában külső tényezőknek is szerepük van.

Az ALL tünetei

Rendszerint korán megjelenik a láz, a torokfájás, az általános gyengeség. Akut limfoid leukémia esetében az akut leukémiára jellemző általános tünetek mellett a betegség különösen gyakran megtámadja az agyhártyát (meningealis leukaemia), s a leukémiás sejtek a szemfenékbe infiltrálódnak. Ennek következménye lehet fejfájás, hányás, meningizmus. Gyakori az ízületi és csontfájdalom, a hasfájás. Tipikus tünetek a sápadt bőr, a duzzadt nyirokcsomók és a bőrvérzés.

Az ALL diagnosztizálása

Az ALL nagyrészt a vérmintából mutatható ki. A vérképben vagy a differenciált vérképben feltűnőek az egyes vérsejtek minőségi elváltozásai. A minta mikroszkópos sejtmorfológiai vizsgálatán kívül immuncitológiai módszerek alkalmazására (monoklonális ellenanyagok alapján) is sor kerül.

A diagnózis megerősítése csontvelő-vizsgálattal történik. A morfológiai jegyek alapján többféle ALL (L1–L3) különíthető el.

Az ALL kezelése

Az ALL kezelése elsősorban kemoterápiás kezelés, azaz a beteg sejtosztódást gátló gyógyszert, citosztatikumot kap. A citosztatikumokat rendszerint kombinált terápia keretében, előre meghatározott protokoll szerint kapja a beteg, ilyen esetben a gyógyulási arány eléri a 70–80%-ot.

Az ún. indukciós kezelés célja a leukémiás sejtek lehető legnagyobb mértékű csökkentése, a gyermekkori ALL esetében ez 95%-ban sikerül is. Az ezt követő ún. fenntartó kezelés során a maradék leukémiás sejtek elpusztítása a cél. A remissziós célú ún. konzervatív kemoterápia legalább 2–3 évig tart, ennek célja a teljes remisszió, a betegség visszaszorítása, a vérkép és a csontvelő normalizálása, a kóros jelenségek teljes mértékű megszüntetése.

Csontvelő-átültetés esetén a beteg saját csontvelejét elpusztítják, majd egészséges donortól származó csontvelőt kap. A ”beteg” csontvelő elpusztítása kemoterápiával és teljestest-besugárzással történik. Ennek során minden leukémiás sejtet ki kell irtani. A donorsejteket infúzió formájában kapja a beteg, a beültetett donorsejtek aztán megtelepednek a csontvelőben. Problémát okoz, hogy a saját csontvelő kiirtása és a donortól kapott új csontvelő megtapadása közötti időszakban a leukocitatermelés hiánya miatt a szervezet ellenállóképessége átmenetileg legyengül. Ezért a saját immunrendszer elpusztítása és a donortól kapott csontvelőnek köszönhető újbóli megerősödése közötti átmeneti időszakban, amikor szervezet ellenállóképessége gyönge, a beteget védeni kell a kórokozóktól. Immunhiányos állapotban minden, egyébként ártalmatlan beavatkozás a szervezetre pusztító hatással lehet, s a beteget megölheti. Ezt a kritikus fázist a betegnek elkülönített helyen, steril környezetben kell töltenie.

A másik probléma a csontvelő-átültetéshez a megfelelő donor megtalálása. Az átültetett csontvelő a betegben teljesen új immunrendszert alakít ki. Az átültetett csontvelő a donor bizonyos tulajdonságait hordozza, a beteg újonnan kialakuló immunrendszere ”nem tudja”, hogy már nem a donor szervezetében, hanem más szervezetben (a beteg szervezetében) van. Ha a donor és a beteg szervezete között túl nagy eltérés van, az új immunrendszer idegennek tekinti a beteg szervezetét, azért megtámadja azt. Ezért fontos, hogy olyan donort találjanak, akinek a szövetei a lehetőség szerint azonos tulajdonságúak, mint a betegéi. Sajnos, ez nagyon nehéz és sokba kerül. Újabban tehát a cél az, hogy a beteg saját csontvelőjéből laboratóriumi körülmények között kiválogassák az egészséges sejteket, majd ezeket szaporítsák, s ezt követően visszaültessék. A tökéletes az volna, ha a donor és a beteg azonos volna. E módszer esetében meg kell oldani néhány problémát, ilyen például az egészséges és a rákos sejtek megbízható elkülönítése. Mivel az ALL esetében már az első komplett remissziót követően kedvező a hosszú távú prognózis, a csontvelő-átültetésre csak a betegség kiújulása esetén kerül sor.

A koponya besugárzására azt követően kerül sor, hogy az agyhártya leukémiasejtes beszűrődését diagnosztizálták, megelőző céllal is alkalmazható azonban, ugyanis ALL-es betegekben a leukémiás sejtek gyakran megtámadják az agyhártyát is (meningealis leukaemia); ebből különböző szövődmények keletkezhetnek. Ezen kívül sugárterápiát alkalmaznak kemoterápia után mediastinum tumorok esetében (a daganatos csomók a gátorban, a mellhártya két fala közötti térben helyezkednek el).

A kiegészítő terápiás beavatkozások közé tartozik a a vérsejtpótlás, eritrociták és trombociták transzfúzóban történő beadása, G-CSF és GM-CSF granulocita-kolónia stimuláló faktorok révén a fehérvérsejt-termelés beindítása, fertőzésmegelőzés, illetve a fertőzések gyógyítása.

Az ALL prognózisa

A kezeletlen ALL néhány héten belül halálhoz vezet. Kemoterápiával, azaz citosztatikus kezeléssel viszont gyakran évekig tartó remisszió (regresszió) vagy teljes gyógyulás is elérhető.

Az ALL-betegek esetében az ötéves túlélési arány így alakul: a gyermekeknél 80%, fiatalkorúak esetében 60%. A felnőttek körében a tízéves túlélési arány 50%.

Később jelentkező szövődmények

A kezelés után évekkel szervi károsodás léphet fel az agyban, a tüdőben, a hormontermelő szervekben, a májban, de nagyobb a kockázata áttétek kialakulásának is. A betegek sokszor terméketlenné válnak. A sugárkezelésnek ezeket a mellékhatásait a túlélési esély jelentős javulása ellensúlyozza. Jelenleg a cél az, hogy kevésbé káros kezeléssel ugyanolyan eredményt érjenek el.