La leucémie

La leucémie est un cancer des globules blancs (leucocytes). Les facteurs à risque pour la leucémie sont les rayonnements ionisants, certains produits chimiques et les virus, ainsi que les dispositions génétiques.

En général, il s’agit d’une multiplication excessive de sous-groupes de leucocytes, ou globules blancs, dans la moelle osseuse. Ceux-ci sont, cependant, immatures et incapables de fonctionner. En même temps, l´hématopoïèse normale est supprimée et, par conséquent, il se produit un manque de cellules sanguines normales. En résultent la fatigue, la pâleur, les palpitations provoquées par une anémie ainsi qu’une tendance accrue aux infections et au saignement due au manque de globules blancs et de plaquettes matures.

Le diagnostic est défini par des tests sanguins (hémogramme différentiel), le typage exact des cellules leucémiques nécessitant un examen de la moelle osseuse. L’échantillonnage se fait à partir de l’os thoracique ou pelvienne.

Il y en existe différentes formes, la plus importante indiquant le déroulement de la maladie. Il y a deux types de leucémie : la leucémie aiguë et la leucémie chronique.

La leucémie aiguë connaît une évolution rapide et sans traitement elle conduite à la mort rapide du patient. Il se produit une multiplication massive de cellules leucémiques qui sont ensuite stockées dans différents organes (en particulier dans le foie, la rate, les méninges). En outre, en raison du manque de cellules sanguines normales, les symptômes énumérés ci-dessus apparaissent.

La leucémie lymphocytaire / lymphoblastique aiguë (LLA) survient à 80% dans l’enfance. La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est plus fréquente chez les adultes. Le traitement est suivi à l’aide de la chimiothérapie et, si possible, au moyen d’une transplantation de moelle osseuse.

La leucémie chronique connaît un rythme lent avec des phases longues plus stables. La leucémie lymphoïde chronique (LLC) apparaît généralement après 45 ans, la leucémie myéloïde chronique (LMC) un peu plus tôt. La LMC est caractérisée par le passage vers la formation de blastes, apparaissant après un certain temps, correspondant à la transition vers la leucémie aiguë. En dehors de l’immunothérapie, le traitement dépend des symptômes de la maladie.

Les meilleurs résultats apparaissent grâce à la transplantation de la moelle osseuse, de bons résutats ayant en particulier été obtenus dans la chimiothérapie des enfants.

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Leucémie signifie « sang blanc ». Cette désignation vient de l’augmentation du nombre de globules blancs dans le sang se produisant dans certaines formes de leucémie. Ce grand nombre de globules blancs mène à la création de limbe blanchâtre visible au-dessus du sédiment des globules rouges.

La leucémie est un terme collectif pour désigner les maladies résultant de transformations malignes (cancer) dans un seul type ou dans des types différents de globules blancs (leucocytes) dans les organes hématopoïétiques. Les cellules malignes se multiplient de façon incontrôlable et ne peuvent donc pas exercer les fonctions des cellules saines. Après multiplication désinhibée, les leucocytes malins se répandent dans la moelle osseuse hématopoïétique ainsi que dans d’autres organes. Les cellules leucémiques passent alors dans le sang. Les différents types de leucémie sont détaillés dans les paragraphes qui suivent. Ce faisant, on distingue en particulier la leucémie aiguë et la leucémie chronique.

L’HÉMATOPOÏÈSE

Dans le sang d’une personne saine circulent divers types de cellules remplissant différentes tâches et passant par différents stades de développement. Les cellules sanguines mortes sont également constamment remplacées par de nouvelles cellules sanguines. Les divers mécanismes de contrôle empêchent leur production excessive. La nouvelle formation de globules se produit dans la moelle osseuse, en particulier dans la colonne vertébrale.

Les globules rouges (érythrocytes)

Suivant différents stades de maturation, les globules rouges se développent à partir de certaines cellules souches de moelle osseuse. Après un processus d’affinage, les globules rouges passent de la moelle osseuse dans le sang et y remplissent leur rôle de transporteurs d’oxygène des poumons vers les différentes cellules de l’organisme et d’élimination du CO2 à partir des tissus vers les poumons. Les érythrocytes ont une espérance de vie moyenne d’environ 100 à 120 jours.

Les globules blancs (leucocytes)

De la même manière, les différents types de globules blancs se développent à paritr des cellules souches au cours de différents stades de maturation dans la moelle osseuse et les organes lymphoïdes comme les ganglions lymphatiques, le thymus et la rate. Les globules blancs remplissent des tâches diverses relatives à l´immunité de l’organisme en éliminant les initiateurs des maladies et les effluents. Les leucocytes ont une espérance de vie de 3 à 120 jours, mais d’environ 1 jour seulement dans le sang. Les globules blancs (leucocytes), en fonction de leur apparence, sont divisés en trois groupes. Les granulocytes en constituent le sous-groupe le plus important avec 60-70% de leucocytes. Les autres types de leucocytes sont les lymphocytes, 20 à 30%, et les monocytes de 2 à 6%. Chacun de ces sous-groupes a une fonction particulière.

Les plaquettes (thrombocytes)

Les plaquettes (thrombocytes) se forment, au cours de différents stades de développement, à partir de cellules souches spécialisées également stockées dans la moelle osseuse. Elles sont utilisées pour la coagulation du sang. Leur fonction est importante pour assurer l’étanchéité des vaisseaux sanguins après une blessure. Les thrombocytes ont une espérance de vie moyenne d’environ 7 à 11 jours.

LA FRÉQUENCE

En Allemagne et dans d’autres pays industrialisés, 8 à 11 personnes sur 100 000 habitants environ sont atteintes de leucémie chaque année.

LES CAUSES

On ne comprend pas encore bien les causes de la leucémie. Les facteurs connus qui accroissent les risques de leucémie sont les suivants :

• l’exposition aux rayonnements ionisants, par exemple, dans les explosions de bombes atomiques, dans les catastrophes de réacteurs comme celui de Tchernobyl ; le thorotrast (l´agent de contraste radiologique radioactif, qui n´est maintenant plus utilisé) et la radiothérapie : les risques de leucémie doublent alors pour une dose de 1 Gy pour le corps entier chez les adultes et de 30 mGy déjà pour le fœtus.
• certains produits chimiques (par exemple: cytostatiques, benzène, etc.)
• certains virus, par exemple: HTLV-I (HTLV désigne un virus touchant les cellules T de leucémie et provoquant une forme de leucémie qui apparaît surtout chez les adultes dans le sud du Japon et dans les Caraïbes)
• les facteurs génétique (déterminés par le génotype) sont co-responsables du développement de la leucémie; il s’agirait sans doute de l´association des chromosomes de Philadelphie avec le CMV; le risque accru de leucémie est dû aussi à d’autres syndromes en relation avec des changements dans le génotype, par exemple dans la trisomie 21 (le syndrome de Down); il existe, en effet, des caractéristiques génétiques accroissant les risques de développement de la maladie chez les personnes en étroite consanguinité (jumeaux identiques) avec le patient leucémique.

LOCALISATION

En cas de leucémie, les cellules malignes (cancéreuses) se multiplient dans la moelle osseuse et déplacent les cellules souches saines qui sont nécessaires à la production de sang sain et de cellules immunitaires (voir ci-dessus). Les cellules malignes se produisent principalement dans le sang ainsi que dans les tissus lymphoïdes servant de défense immunitaire de l’organisme, tels que les ganglions lymphatiques, la rate, etc. Plus rarement, les cellules malignes se retrouvent aussi dans d’autres tissus.

LES SYMPTÔMES

Du fait de l´extension de cellules malignes (cancéreuses) dans la moelle osseuse, la production de cellules sanguines normales est perturbée. Cela réduit le nombre de cellules sanguines normales. En même temps, les cellules leucémiques qui sont passées dans le sang ne peuvent pas, souvent en raison de leur immaturité, jouer le rôle des leucocytes matures normaux (globules blancs).

Les conséquences peuvent être les suivantes :

L’anémie (manque de globules rouges) liée aux symptômes suivants :

• la pâleur
• la fatigue
• la tachycardie (augmentation du rythme cardiaque)
• le faible rendement et la dyspnée (essoufflement) lors d’une activité physique

La thrombocytopénie (carence en plaquettes) liée aux symptômes suivants :

 

• les pétéchies (saignements ponctués de la peau sans causes externes)
• le saignement du nez
• les hématomes (ecchymoses) après un trauma bénin (blessures minimes)
• le saignement des gencives
• rarement: l´hémorragie gastro-intestinale, l´hémoptysie (crachats de sang), l´hémorragie cérébrale (dans le cerveau)

La granulocytopénie (absence de globules blancs viables) liée aux symptômes suivants :

• la fièvre
• le pourrissement, les types spécifiques d’infections fongiques, par exemple dans la cavité buccale
• les infections pyogènes (purulentes) de la peau
• Rarement : la pneumonie, la méningite (inflammation des méninges), la pyélonéphrite (inflammation du bassinet du rein)

En dehors de la moelle osseuse, les cellules leucémiques peuvent infiltrer d’autres organes entraînant des symptômes d’irritation comme, par exemple, l’irritation des méninges lors d’une attaque des méninges (meningoencefalomyelopatia), ou un accroissement ou une réduction de la fonction des organes infectés tels que la rate.

DIAGNOSTIC

L’hémogramme constitue un bon moyen pour diagnostiquer la maladie. Il permet d’examiner avec plus de précision les composants sanguins au microscope. On calcule la fréquence de diverses cellules sanguines. L´hémogramme différentiel permet, en outre, de déterminer les proportions de différents types de cellules et le stade de maturité des globules blancs et rouges. Les variations de la fréquence de certaines cellules sanguines permettent d’établir un diagnostic.

Lorsque le nombre de leucocytes (globules blancs), d´érythrocytes (globules rouges) et de thrombocytes (plaquettes) est normale, la leucémie est exclue avec une probabilité de 95%.

En cas de leucémie, une diminution du nombre de plaquettes (thrombocytopénie), de globules rouges (anémie) et de globules blancs (granulopénie) se produit fréquemment. Dans le cas de la leucémie aiguë et de la leucémie myéloïde chronique, apparaît un intervalle typique (Hiatus leucaemicus) dans la maturation des granulocytes. Et en cas de prévalence des granulocytes matures et immatures, le nombre d’étapes intermédiaires est réduit.

Dans le cas de la leucémie myéloïde aiguë, on peut également observer au microscope les corps d’Auer qui constituent de petites modifications à l’intérieur des globules blancs.

Comme la maladie est localisée dans la moelle osseuse, un élément important du diagnostic est l´examen de la moelle osseuse dont un échantillon est prélevé soit par une aiguille à partir du sternum (ponction sternale), soit à partir de la crête de l’os pelvien (biopsie). Le diagnostic est confirmé avec 30% au moins de cellules immatures (blastes) dans la moelle osseuse.

Les critères de classification

Il y a différentes formes de leucémie qui peuvent être classées de façon très différente. Les critères de classification sont les suivants :

• aiguë ou chronique : La différence porte sur l’histoire clinique. Les progressions lentes (chroniques) peuvent connaître une accélération apparente. On parle alors de progression aiguë.
• myéloïde ou lymphoïde : La classification porte sur des critères morphologiques, cytochimiques et immunochimiques. La différenciation porte sur la similarité entre les cellules malignes (cancéreuses) et saines.
• cellules matures ou cellules immatures : Le degré de différenciation entre cellules leucémiques sert de critère de classement.
• sub-leucémique ou aleucémique et leucémique : la différence porte sur le nombre de leucocytes dans l´hémogramme. Sub-leucémique ou aleucémique indique un accroissement de la diminution du nombre de globules blancs et leucémiques.

LES DIVERSES FORMES DE LEUCÉMIE – LES FORMES AIGUËS DE LEUCÉMIE

Les leucémies aiguës sont des maladies malignes des cellules souches hématopoïétiques caractérisées par une multiplication des cellules immatures, dites blastes, dans la moelle osseuse et plus souvent dans le sang. D´autres organes peuvent aussi être affectés. L´affection de la rate entraîne un agrandissement de l´organe (splénomégalie), il en va de même pour l´affection des ganglions lymphatiques. L´affection du cerveau ou des nerfs mène à une perturbation des fonctions de ces organes et cause de l’irritation. La cavité buccale peut aussi être affectée. A des stades avancés, des infiltrats leucémique se produisent, c’est-à-dire l’accumulation de cellules leucémiques dans divers organes tels que les poumons, les reins ou le cerveau.

La fréquence de la leucémie aiguë

Dans les pays industrialisés occidentaux, y compris la République fédérale d’Allemagne, environ 4 personnes sur 100 000 sont atteintes chaque année.

Les symptômes de la leucémie aiguë

• En peu de temps les symptômes généraux surviennent tels que la défaillance, la fièvre et des sueurs nocturnes.
• La sensibilité aux infections, l’anémie, une tendance renforcée au saignement constituent des symptômes propres aux changements dans l’hématopoïèse normale (formation du sang).
• Le gonflement des ganglions lymphatiques se produit dans 30% des cas.
• Le gonflement du foie (hépatomégalie) se produit moins fréquemment que l’élargissement de la rate (splénomégalie) et est plus fréquent chez les enfants que chez les adultes.

Les évolutions prévisibles de la leucémie aiguë

Sans thérapie intensive, la maladie mène rapidement à la mort.

LA CLASSIFICATION DE LA LEUCÉMIE AIGUË : LA LEUCÉMIE LYMPHATIQUE / LYMPHOBLASTIQUE AIGUË (LLA)

La fréquence de la LLA

Chez les enfants, il s’agit le plus souvent de leucémies aiguës. Elles constituent 80% de la LLA. Les LLA sont les maladies malignes les plus fréquentes chez les enfants. 80% des leucémies aiguës à l´âge adulte sont constituées, au contraire, par la LMA (voir ci-dessous). La LLA est principalement présente chez les enfants et les adolescents avec un pic de fréquence entre 2 et 5 ans.

Les causes de LLA

La cause réside dans les changements malignes (cancéreuses) dans la cellule souche des lymphocytes (un sous-groupe de leucocytes). Le changement de génotype survenant lors d’une LAA est déjà décelable chez les nouveau-nés qui tombent malades de la LLA au bout de quelques années. Mais tous les enfants subissant un tel changement dans le génotype ne sont pas atteints par la LLA. Cela suggère que, en dehors des modifications décrites dans le génotype, d’autres facteurs jouent un certain rôle. Il peut s’agir aussi de facteurs externes.

Les symptômes de la LLA

Le plus souvent, il se produit une montée rapide de fièvre, des maux de gorge et une sensation générale d´épuisement. En dehors des symptômes généraux de la leucémie aiguë, les méninges sont très souvent attaquées (meningiosis leucaemica) par l’accumulation des cellules leucémiques à l´arrière de l’œil. Cela peut se manifester par des maux de tête, des vomissements et des méningismes. Il se produit aussi très souvent des douleurs articulaires des os et de l’abdomen. Les signes typiques en sont la pâleur de la peau, un gonflement des ganglions lymphatiques et des saignements de la peau.

Le diagnostic de la LLA

Le diagnostic de LLA est généralement déterminé à partir d’un échantillon de sang. Dans l´hémogramme ou bien dans l´hémogramme différentiel, des changements quantitatifs des différents types de cellules sanguines sont constatés. En dehors de la morphologie des cellules, qui exclut le phénotype des cellules sous le microscope, les méthodes immuno-cytologiques sont principalement utilisées (une distribution basée sur des anticorps monoclonaux) dans le diagnostic.

Le diagnostic est confirmé par l´examen de la moelle osseuse. Il y a plusieurs types distincts (L1 à L3) de LLA basés sur la morphologie (apparence) des cellules.

La thérapie de LLA

La thérapie de la LLA repose principalement sur l’utilisation de médicaments cytostatiques – médicaments qui perturbent la division cellulaire – dans le cadre de chimiothérapie. En général, ils sont déployés dans les thérapies combinées suivant les schémas précédemment spécifiés qui peuvent atteindre un taux de guérison de 70 à 80%.

La première thérapie, appelée thérapie d’induction de rémission, devrait réduire le nombre de cellules malignes à la puissance dix. Ce résultat peut être atteint dans 95% des cas de LLA chez les enfants. A la suite d’un traitement de consolidation, d’autres cellules leucémiques devraient être détruites. La chimiothérapie conservatrice de rémission dure au moins 2 à 3 ans. Son objectif est une rémission complète, cela veut dire une régression complète de la maladie associée à une normalisation de l´hémogramme et de la moelle osseuse, et à la disparition d’autres manifestations de la maladie.

Lors de la transplantation de la moelle osseuse, après étourdissement de la moelle osseuse contaminée du patient, des cellules saines de moelle osseuse sont transférées d’un donneur. La moelle osseuse « malade » est mortifiée par la chimiothérapie à haute dose et par l’irradiation du corps entier. Durant ce processus, toutes les cellules leucémiques doivent être saisies. Les cellules donneuses sont ensuite administrées en perfusion et installées dans la moelle osseuse du receveur. Le problème est la faiblesse temporaire immunitaire de l’organisme en raison de l’absence de production propre de leucocytes entre le moment de l´anesthésie de la propre moelle osseuse du patient et la «croissance» de la moelle osseuse transplantée du donneur. Le patient doit donc particulièrement se protéger contre les agents pathogènes du fait de la faiblesse immunitaire de l’organisme faisant suite à la destruction de son propre système immunitaire, y compris des cellules malignes de leucocytes, avant de voir son système immunitaire se renforcer grâce à la moelle osseuse du donneur. Tout germe, autrefois inoffensif, détruirait et tuerait le patient privé de son système immunitaire. Durant cette phase critique, le patient doit donc séjourner dans un environnement stérile dans des départements hospitaliers spécifiques.

L’autre problème est de trouver de la moelle osseuse appropriée chez un donneur. La greffe construit dans le corps du patient un tout nouveau système immunitaire. La moelle osseuse transplantée conserve certaines caractéristiques du donneur. Le système immunitaire nouvellement construit « ne sait pas » qu’il n’est plus dans le donneur, mais dans un autre organisme (l’organisme du receveur, c’est-à-dire le patient). Si le donneur et le receveur sont trop différents, le nouveau système immunitaire considère le receveur comme « étranger » et attaque son corps. Trouver un donneur de moelle osseuse aux propriétés des tissus équivalentes à celles du patient est très important, mais malheureusement très coûteux et difficile. Des procédés plus récents consistent aussi à trier les cellules souches saines à partir des cellules de moelle osseuse dans un laboratoire, puis à les reproduire artificiellement et à les remettre au patient comme de la moelle osseuse d’un donneur. Ce procédé serait parfait car dans ce cas le donneur et le receveur sont identiques. Dans ce procédé, il y a plusieurs difficultés à résoudre, tels qu’une séparation fiable des cellules souches saines à partir des cellules altérées malignes. Comme le pronostic sur une longue période après la première rémission de la LLA est très bon, la greffe de la moelle osseuse est exécutée après une rechute (récurrence de la maladie).

L´irradiation crânienne suit le diagnostique d’une attaque des méninges. On peut aussi procéder à l’irradiation crânienne à titre prophylactique parce qu’en cas de LLA, les méninges sont souvent attaquées (meningiosis leucaemica) et sont aussi une source de complications et de récidives. De même, les tumeurs médiastinales sont aussi irradiées (noeuds élevés de tumeurs entre les deux poumons), habituellement à la suite de la chimiothérapie.

D’autres mesures thérapeutiques prévoient le remplacement des cellules sanguines, la greffe des érythrocytes et des plaquettes, la création de nouveaux leucocytes par administration de G-CSF et GM-CSF, la prophylaxie contre les infections ou bien le traitement des infections.

Les évolutions prévisibles de la LLA

La LLA, si elle n’est pas traitée, entraîne la mort du patient au bout de quelques mois. Par contre, en ayant recours à la thérapie cytostatique (chimiothérapie), on peut obtenir une rémission (une régression) de la maladie pour des années et la guérison.

Au bout de 5 ans, 80% des enfants atteints de LLA et environ 60% des adolescents et des adultes traités vivent toujours. Ce taux est de 50% au bout de 10 ans.

Les effets ultérieurs du traitement

La thérapie peut causer des dommages sur le cerveau, les poumons, les organes produisant les hormones et le foie, et entraîner un risque accru de métastases. Les patients deviennent souvent stériles. Les effets secondaires de la thérapie sont plus que compensés par l’amélioration apparente dans l’évolution de la maladie. Les efforts actuels sont orientés vers une thérapie moins nocive pour garantir un même niveau de réussite.