Rak sutka

Rak gruczołu sutkowego jest najczęstszą chorobą nowotworową kobiet w Niemczech. Na ten nowotwór zapadnie w swoim życiu 8-10% wszystkich kobiet.

W rzadkich przypadkach mogą zachorować na niego również mężczyźni. Zakres wiekowy wynosi od 45 do 50, a następnie od 60 do 65 lat.

Do czynników ryzyka należą głównie obciążenia rodzinne jak np. rak sutka u rodzeństwa, nadwaga, późna ciąża lub jej brak, terapia hormonalna (izoluje estrogeny) oraz proliferatywna mastopatia. Na podstawie częstości występowania i znacznie lepszej prognozy przy odpowiednio wczesnej diagnozie wymaga się odpowiednio wczesnego rozpoznania raka sutka poprzez intensywne samobadanie, regularne kontrole u ginekologa, jak również przy pomocy mammografii w zalecanych odstępach czasu.

Oprócz mammografii w celu potwierdzenia diagnozy odpowiednie są również inne metody jak USG, biopsja (pobór próbki tkanki) oraz MRT.

Możliwość leczenia stanowi również operacja, ewentualnie z poprzedzającą chemioterapią w celu zmniejszenia guza. Jeśli jest to możliwe, pierwszeństwo ma operacja z zachowaniem sutka. Przy rozległym guzie nie można uniknąć amputacji sutka. W każdym przypadku usuwa się również węzły chłonne z pachy, aby określić stadium choroby. W tym celu przeprowadza się dodatkowo badanie górnej części brzucha przy pomocy USG oraz scyntygrafię kości. Dla dalszego leczenia decydujące jest również badanie tkanki (głównie wyznaczenie tzw. receptorów hormonalnych).

Leczenie pooperacyjne obejmuje leczenie naświetlaniem, chemioterapię i/lub leczenie hormonalne, a także badania pooperacyjne. Leczenie ustala się indywidualnie, na podstawie wieku pacjentki, wrażliwości guza i stadium choroby.

DEFINICJA I WYSTĘPOWANIE

Rak gruczołu sutkowego oznacza złośliwą chorobę nowotworową sutka. Rak gruczołu sutkowego w krajach zachodnich jest, w przypadku kobiet, najczęściej występującą chorobą nowotworową. Rak sutka stanowi około 18 % wszystkich nowotworów złośliwych kobiet. Co roku u około 1-2 kobiet na 1000 w Niemczech wystąpi ten złośliwy typ guza. Ze wszystkich kobiet na tą chorobę zapadnie w Niemczech około 10 %. Przedział wiekowy wynosi od 45 do 50 lat, a następnie od 60 do 65 roku życia. Wyrażenie w liczbach absolutnych oznacza, że w Niemczech na raka sutka zapadnie 48 000 kobiet, a około 18 000 z jego powodu umrze.

Jeśli wyobrazimy sobie krzyż, którego centrum będzie stanowić brodawka sutkowa, można przeprowadzić przestrzenny podział częstości występowania na cztery kwadraty. Nadzwyczaj często atakowany jest górny, zewnętrzny kwadrat, ponieważ zawiera największą część gruczołu piersiowego.

Przyczyna powstania raka sutka nie została jeszcze całkowicie wyjaśniona. Uważa się, że u około 5 % chorych kobiet współodpowiedzialna jest przyczyna genetyczna. Ryzyko wystąpienia raka wzrasta trzykrotnie w przypadku osób, których krewna pierwszego stopnia pokrewieństwa zachorowała na tą chorobę. Wydaje się, że te same zmiany w genotypie przyczyniają się do powstawania guzów, jednak udowodniono to jedynie w niewielu typach nowotworów. Niezłośliwe namnażanie płatów gruczołu i tkanki łącznej, tak zwana proliferatywna mastopatia, stanowi kolejny czynnik ryzyka. Do powstania raka sutka przyczynia się również dieta bogata w tłuszcze, naświetlanie promieniami jonizującymi, spożywanie tytoniu i alkoholu, a także długotrwałe stosowanie żeńskich hormonów płciowych (estrogenów). Pomimo tego stosowanie tabletek antykoncepcyjnych prawdopodobnie nie zwiększa ryzyka wystąpienia raka.

PROFILAKTYKA I RYZYKO ZACHOROWANIA

Ogólnie pojęta profilaktyka obejmuje redukcję masy, jak również powstrzymanie się od spożycia alkoholu i używania tytoniu. Stosowanie estrogenów, np. w celu złagodzenia dolegliwości podczas menopauzy, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza i według możliwości być ograniczone czasowo. Odkrycie, że poziom estrogenów u kobiet po menopauzie może przyczynić się do powstania raka, prowadziło do pomysłów, aby ten poziom obniżyć przy pomocy leków. Antyestrogen Tamoksyfen, przez wiele lat stosowany w leczeniu guzów, rzeczywiście prowadził do obniżenia ryzyka powstania nowotworów. Leczenie Tamoksyfenem wiąże się jednak z szeregiem skutków ubocznych. Ponieważ, pomimo badań przeprowadzanych głównie w USA, ciągle jeszcze brak jest wystarczających informacji o skutkach jego długotrwałego stosowania, nie można tej metody powszechnie zalecić.

Decydujące znaczenie ma także samobadanie jako środek wczesnej profilaktyki. Obejmuje kontrolę i dotykanie skóry brodawki i pachy. Stwardnienia, guzki, niegojące się rany, zagłębienia w skórze, powiększenie węzłów chłonnych lub wydzielina z gruczołu sutkowego do momentu wykazania ich nieszkodliwości zawsze powinny wzbudzać niepokój i wymagają przeprowadzenia badania lekarskiego.

Abstrahując od zalecenia przeprowadzenia samobadania poprzez intensywne badanie dotykowe, w Niemczech kobiety od 20 roku życia mają możliwość przeprowadzenia bezpłatnych badań lekarskich pod kątem chorób nowotworowych. Kobiety pomiędzy 50 a 70 rokiem życia co dwa lata powinny poddawać się badaniu mammografem. Pacjentki w grupie ryzyka (częste choroby nowotworowe w rodzinie, proliferatywna mastopatia itp.) powinny regularnie poddawać się mammografii już od 30 roku życia.

Już od dłuższego czasu, ze względu na częstość występowania choroby, zakłada się również przyczynę genetyczną. W ostatnim czasie mogły zostać odkryte trzy geny nowotworowe BRCA-1,2 i 3. BRCA jest skrótem od Breast Cancer. Nosiciele mutacji w BRCA-1 mają o 85 % większe ryzyko zachorowania na raka sutka. Warto wspomnieć, że u mężczyzn z tym defektem genowym ryzyko raka prostaty wzrasta trzykrotnie, a ryzyko raka jelita czterokrotnie. Mutacja BRCA-2 jest związana ze zwiększonym ryzykiem raka sutka o 85 %. Zwiększenie ryzyka BRCA-3 nie zostało jeszcze wystarczająco zbadane.

Ponieważ test genowy jest kosztowny, poddają się mu tylko określone pacjentki po dokładnym badaniu i konsultacji. Dlatego dla przeprowadzenia testu wyznaczono określone kryteria:

• dwie kobiety w jednej rodzinie z rakiem gruczołu sutkowego lub rakiem jajnika, z których co najmniej jedna zachorowała przed 50 rokiem życia
• krewna pierwszego stopnia z jednostronnym rekiem gruczołu sutkowego przed 30 rokiem życia;
• krewna pierwszego stopnia z obustronnym rakiem gruczołu sutkowego przed 40 rokiem życia;
• krewna pierwszego stopnia z rakiem jajników przed 40 rokiem życia;
• krewny płci męskiej z rakiem gruczołu sutkowego.

Dlatego dla nosicieli takich mutacji nie istnieje do tej pory żadna specyficzna możliwość leczenia, środki ograniczają się do miesięcznych samobadań i półrocznych badań profilaktycznych od 25 roku życia.

Większość nowotworów powstaje jednak poprzez spontaniczne mutacje, a także przy występowaniu opisanych wyżej kryteriów można tylko u 15 % z tych osób wykazać mutację genową BRCA-1. Ujemny wynik testu nie wyklucza poza tym, że być może istnieją jeszcze inne miejsca mutacji genów, które nie były dotychczas zidentyfikowane, a które mają znaczenie dla powstawania guzów. Dlatego ciągle brak jest ostatecznej oceny testu genowego.

DIAGNOSTYKA I PODZIAŁ STADIÓW

Przy najmniejszym podejrzeniu o raka gruczołu sutkowego należy przeprowadzić dokładne badanie lekarskie. Oprócz anamnezy i szczegółowego dotykowego badania obu sutków, pachy i dołów nadobojczykowych, przeprowadza się rentgen sutków i badanie USG. Mammografia, czyli rentgenowe badanie piersi, umożliwia wykazanie mikroskopijnego stwardnienia, określenie wielkości i ilości guzów oraz odróżnienie od zmian łagodnych. Mikroskopowy wapń, który gromadzi się w kanałach zaatakowanej tkanki sutka, stanowi pośredni dowód – w danych okolicznościach – jeszcze bardzo małego guza.

Badanie USG, wraz z mammografią, znacznie podnosi wiarygodność diagnostyki. W spornych przypadkach podczas kontroli USG dla celów badania mikroskopowego przy pomocy cienkiej igły można pobrać próbkę tkanki (biopsja). Mammografię i USG wykorzystuje się ponadto przed operacją, aby dokładnie wskazać operowany obszar. Tomografia komputerowa, badanie kości źródłami otwartymi (scyntygrafia kości) i badanie USG wątroby dostarczają informacji o ewentualnie istniejących przerzutach. Przed operacją można określić markery nowotworowe CEA i CA 15-5, które w związku z nowotworami złośliwymi w większym stopniu pojawiają się we krwi.

Po operacji ponowny wzrost markerów nowotworowych może zwracać uwagę na ponowne wystąpienie guza. Wynik badania mikroskopowego tkanki (histologia) przekazuje informacje dotyczące typu nowotworu i stopnia jego agresywności (grading). Badanie guza i węzłów chłonnych pobranych podczas operacji umożliwia uzyskanie informacji o zasięgu i rozszerzaniu się raka, czyli przerzutach. Niezależnie od tego na jednej próbce guza bada się, czy zawiera receptory dla żeńskiego hormonu płciowego estrogenu. Estrogen może stymulować wzrost raka. Odwrotnie – jego „pobranie“ może zahamować wzrost guza. Wyniki badań można zaliczyć do tak zwanego schematu TNM (guz, węzły chłonne, przerzuty). Wynika z niego podział na stadia, który wraz z histologią umożliwia określenie prognozy i strategii leczenia. Ponieważ histologię przeprowadza się już podczas zabiegu operacyjnego (szybkie badanie histologiczne), może to mieć wpływ na zakres operacji.

Wszystkie nowotwory sutków można wstępnie podzielić na raki przewodów mlecznych, zwanego również rakiem duktalnym oraz raki gruczołu sutkowego zwanego rakiem lobularnym.

Typ raka sutka	Częstość występowania w %
rak przewodowy inwazyjny	75
rak koloidowy	15
rak lobularnie inwazyjny	10
rak tubularny	rzadko
rak adenocystyczny	rzadko
rak papilarny	rzadko
Najczęstsze formy guzów

RAK GRUCZOŁU SUTKOWEGO U MĘŻCZYZNY

Choroba ta rzadko występuje u mężczyzn. Bywa jednak w większości wykrywana dopiero w zawansowanym stadium. Ponieważ powięź mięśnia piersiowego została już dawno przekroczona, mięsień ten należy usunąć. Podobnie jak u kobiet, dla prognozy decydujące znaczenie ma zasięg zaatakowania pachowych węzłów chłonnych. Leczenie i opieka pooperacyjna nie różni się od tej stosowanej u chorych kobiet. Prognoza jest jednak, ze względu na zaawansowane stadium guza przy jego zdiagnozowaniu, w większości mniej korzystna niż u kobiety.

RAK ZAPALNY GRUCZOŁU SUTKOWEGO

Niezależnie od typu raka, komórki nowotworowe mogą zaatakować przewody piersiowe ułożone pod skórą. Dochodzi wtedy do limfostazy i opuchnięcia rozciągniętych obszarów skórnych. Skóra przypomina swoim wyglądem pomarańczę lub występuje zaczerwienienie podobne do zapalenia, stąd pochodzi nazwa rak zapalny. Prognoza jest nadzwyczaj niekorzystna, choroba wymaga intensywnej polichemioterapii, po której następuje operacja i/lub naświetlanie.

Terapia

Przy wyborze terapii decydująca jest wielkość nowotworu, histologiczne właściwości nowotworu, stan receptorów hormonalnych, przerzuty oraz stan menopauzy. Oprócz operacji i leczenia przez naświetlanie przeprowadza się również chemioterapię adjuwantową bądź neoadjuwantową i terapię hormonalną. Terapia adjuwantowa, czyli leczenie uzupełniające, jest terapią bezpośrednią, a więc leczeniem następującym po operacji i po terapii naświetlaniem, neoadjuwantowa terapia następuje przed operacją.

Terapia bezpośrednia

Operacja radykalna

Obecnie operacja radykalna, czyli usunięcie całego sutka, musi zostać przeprowadzona tylko u około jednej trzeciej pacjentek. Operacja musi się odbyć, jeśli nowotwór jest większy niż 2 cm, a także, gdy istnieje niekorzystny stosunek między wielkością guza a pozostałymi tkankami sutka, bądź niekorzystne właściwości histopatologiczne, jak np. wieloośrodkowość lub rozległa lymphangiosis carcinomatosa.

Przy radykalnej operacji usuwa się cały sutek. Istnieją różne możliwości „rekonstrukcji” sutka po tak rozległym zabiegu. Rekonstrukcja może nastąpić natychmiast po radykalnej operacji. Pomiędzy obydwiema operacjami mogą jednak minąć tygodnie czy nawet lata. Rekonstrukcja sutka może odbyć się dzięki tkance własnej, np. tkance mięśniowej lub tkance ze ściany brzusznej, ale można również skorzystać z protez wykonanych z tworzywa sztucznego, które są wypełnione różnymi materiałami, np. silikonem. Ponieważ do dzisiaj nie wyjaśniono w zadowalający sposób, czy obecność silikonu w przypadku uszkodzenia protezy prowadzi do wystąpienia skutków ubocznych na całym ciele, stosuje się również alternatywne materiały jak roztwory soli kuchennej. Znaczna wada protez polega na tworzeniu kapsuł tkaniki łącznej wokół ciała obcego. Tak zapoczątkowane wstępne stwardnienie nie wpływa tylko na kosmetyczny efekt, ale również na diagnostykę ewentualnych nawrotów, czyli powrotu choroby.

Dla osiągnięcia jak najlepszych wyników kosmetycznych wraz z rekonstrukcją chorej strony następuje przystosowanie zdrowej strony.

Operacja plastyczna zachowująca sutek

U około 65% pacjentek jest możliwa operacja plastyczna zachowująca sutek w połączeniu z leczeniem naświetlaniem. Warunkiem jest wielkość nowotworu nie przekraczająca 2 cm, przy czym, w przypadku dużego sutka możliwe są również wyjątki od tej zasady. Guz powinien się jednak ograniczać tylko do jednego ogniska.

W zależności od wielkości usuniętej tkanki ze względu na lepszy wynik kosmetyczny do powstałej jamy może zostać włożona mała proteza. Ryzyko nawrotu po operacji plastycznej zachowującej sutek jest w porównaniu z radykalną operacją podwyższone. W wyniku przeprowadzenia naświetlania pooperacyjnego tkanki ryzyko może obniżyć się aż o 20%. Obecnie bez leczenia naświetlaniem nie powinny być przeprowadzane żadne operacje zachowujące sutek!

Niezależnie od zakresu operacji muszą zostać usunięte węzły chłonne pod pachą zaatakowanej strony. Powinno się pobrać co najmniej 10 węzłów chłonnych, które należy poddać badaniu na obecność przerzutów. Stan węzłów chłonnych jest decydującym kryterium dla dalszej terapii i ważnym czynnikiem w ocenie prognozy choroby.

Aby oszczędzić kobietom operacyjnego usunięcia węzłów chłonnych ze swoimi częściowo nieprzyjemnymi skutkami, jak ograniczenie ruchu, zaburzenia odbioru czy obrzęk limfatyczny, poszukuje się nowych metod, które umożliwiają uzyskanie danych o zaatakowaniu węzłów chłonnych. Obecnie w ramach studiów bada się biopsję „sentinel-node“. W jej przypadku do okolicy raka gruczołu sutkowego wstrzykuje się radionuklid i po chwili przy pomocy detektora bada się, czy radionuklid rozmnożył się w węźle limfatycznym. Jeśli tak, powiększony węzeł chłonny zostanie usunięty i poddany badaniu histologicznemu. Jeśli ma przerzuty, następuje operacyjne „wyczyszczenie“ pachy. Jeśli węzeł nie został zmieniony, nie przeprowadza się operacji pachy. Wychodzi się z tego, że zdrowe węzły limfatyczne nie układają radionuklidów.

Terapia radiacyjna

Terapia radiacyjna jest niezastąpiona przy leczeniu raka gruczołu sutkowego. Po operacji plastycznej zachowującej sutek zawsze musi następować terapia radiacyjna zachowanego sutka. Po radykalnej operacji należy przy pomocy czynników histologicznych indywidualnie stwierdzić, czy terapia radiacyjna jest potrzebna. Do tych czynników należą np. guzy o wielkości powyżej 5 cm oraz infiltracja mięśnia piersiowego.

Obecnie naświetlanie jest przeprowadzane przy pomocy akceleratorów linearnych o maksymalnej energii 20 MeV. Leczenie każdej pacjentki ustala się indywidualnie przy pomocy systemów wspieranych komputerowo do planowania naświetlania na podstawie wykonanych wcześniej tomografii komputerowych. Dzięki nowoczesnej technice możliwa była nie tylko poprawa skuteczności leczenia, ale znacznie obniżyła się ilość skutków ubocznych.

Naświetlanie przeprowadza się pięć dni w tygodniu. Całkowita długość trwania zależy od wysokości pojedynczej i całkowitej dawki i średnio wynosi od 5 do 7 tygodni. Samo naświetlanie trwa tylko kilka minut, pacjentka go nie czuje i nie jest w ogóle bolesne. Aby nie dopuścić do podrażnienia skóry, należy podczas terapii naświetlaniem unikać obciążeń mechanicznych, cieplnych i chemicznych. Codzienne użycie pudru może zakryć zaczerwienienie skóry, które zniknie po zakończeniu terapii. Pod koniec leczenia radiacyjnego pacjentki bywają często całkowicie wyczerpane i czują się zmęczone. Dolegliwości te zostaną złagodzone w ciągu kilku tygodni. Czasami w ramach naświetlanego obszaru można zaobserwować trwałe zmiany jak np. mocniejsza pigmentacja skóry oraz popękane naczyńka krwionośnie tzw. „pajączki“.

W zależności od rozpoznania histologicznego dla każdej pacjentki należy indywidualnie zdecydować, czy oprócz naświetlania pozostawionego sutka lub ściany klatki piersiowej, naświetlaniu muszą zostać poddane również odpływowe kanały limfatyczne pod pachą, w dole nadobojczykowym lub środkowej ścianie klatki piersiowej.

Terapia adjuwantowa

Adjuwantowa, a więc terapia uzupełniająca jest terapią farmakologiczną, która następuje po terapii pierwotnej jako terapia hormonalna, chemioterapia lub połączenie obu wymienionych. Terapia adjuwantowa ma obejmować przerzuty, które istnieją podczas pierwotnej terapii. Wybór formy leczenia zależy głównie od stanu węzłów chłonnych. Kolejne czynniki, które należy brać pod uwagę, to stan receptorów hormonalnych raka, jak i stan menopauzy pacjentki.

Wyjaśnieniu najważniejszych wyrażeń służy następująca tabela:

stan węzłów chłonnych
brak przerzutów węzłów chłonnych w pachowych węzłach chłonnych	węzłowo ujemny
przerzuty węzłów limfatycznych w pachowych węzłach chłonnych	węzłowo pozytywny
stan receptorów hormonalnych
tkanka nowotworowa nie ma receptorów hormonalnych	ujemny
tkanka nowotworowa ma receptory hormonalne	pozytywny
stan menopauzy
przed menopauzą, czyli przed ostatnim krwawieniem menstruacyjnym	przedmenopauzalny
po menopauzie, po ostatnim krwawieniu menstruacyjnym	pomenopauzalny

To czy u pacjentek z węzłowo ujemnym rakiem gruczołu sutkowego musi zostać wprowadzona terapia adjuwentowa, zależy od indywidualnego ryzyka pacjentki, czy mogą później wystąpić u niej przerzuty. Przy szacowaniu ryzyka uwzględnia się takie czynniki jak wielkość guza, histologiczny typ guza i stopień agresywności guza. Pacjentki dzielą się wtedy na te, u których ryzyko jest niskie, średnie lub wysokie.

W zasadzie do wyboru są – wychodząc od stanu przerzutów i stanu receptorów hormonalnych – również przy węzłowo ujemnym raku gruczołu piersiowego, następujące opcje leczenia związane z oszacowaniem ryzyka:

	małe ryzyko	średnie ryzyko	wysokie ryzyko
Przedmenopauzalny
Z perspektywy receptorów hormonalnych – pozytywny	brak terapii adjuwantowej lub Tamoksyfen	Tamoksyfen ± Chemioterapia	Tamoksyfen ± Chemioterapia
Z perspektywy receptorów hormonalnych – ujemny	brak terapii adjuwantowej	brak terapii adjuwantowej	chemoterapia
Pomenopauzalny
Z perspektywy receptorów hormonalnych – pozytywny	brak terapii adjuwantowej lub Tamoksyfen	brak terapii adjuwantowej lub Tamoksyfen	Tamoksyfen ± Chemioterapia
Z perspektywy receptorów hormonalnych – ujemny	brak terapii adjuwantowej	brak terapii adjuwantowej	chemioterapia
Senium (> 70 rokov)	brak terapii adjuwantowa lub Tamoksyfen	brak terapii adjuwantowej lub Tamoksyfen	jeśli – co dotyczy receptorów hormonalnych – pozytywny: Tamoksyfen

U pacjentek z węzłowo pozytywnym rakiem gruczołu sutkowego zawsze następuje terapia adjuwantowa, która dla pacjentek z węzłowo ujemnym rakiem gruczołu sutkowego odpowiada podwyższonemu ryzyku. Różnica wynika z wyboru chemioterapii.

Chemioterapia

Skuteczność chemioterapii zależy od stanu menopauzy pacjentki. Prawdopodobieństwo nawrotu u kobiet w okresie przedmenopauzalnym może spaść aż o 37 %, u kobiet pomenopauzalnych do około 20 %.

Klasyczna chemioterapia w przypadku raka gruczołu sutkowego odbywa się według schematu CMF przy pomocy substancji cyklofosfamid+metotrexat+fluorouracyl razem w ponad 6 cyklach. Taki schemat chemioterapii stosowany jest głównie w terapii adjuwantowej węzłowo ujemnego raka gruczołu sutkowego do oszacowania ryzyka. W ostatnich latach przy węzłowo pozytywnym raku gruczołu sutkowego coraz częściej stosuje się – alternatywnie wobec schematu CMF również chemioterapię zawierającą antracyklinę według schematu EC z epirubicyną +cyklofosfoamidem, według schematu AC z adriamycyną+cyklofosfoamidem lub według schematu FEC z 5-fluorouracylem+epirubicyną+cyklofosfoamidem. Tutaj podaje się 4 cykle.

Terapia hormonalna

W ramach terapii hormonalnej dostępne są różne substancje, które różnią się w swoim sposobie działania. Obecnie możliwa jest terapia związana z podawaniem antyestrogenu Tamoksyfenu. Tamoksyfen chroni przed wiązaniem estrogenu z estrogenowymi receptorami, przy czym sam wiąże się z nimi i tym samym zajmuje je, mówimy wtedy o inhibicji kompetycyjnej. Tamoksyfen jest tak samo skuteczny w przypadku kobiet przed i po menopauzie. Standardem jest stosowanie powyżej pięciu lat. Wiele badań wykazało, że Tamoksyfen u pacjentek receptorowo ujemnych nie powinien być podawany, i odwrotnie – u pacjentek receptorowo pozytywnych terapia łączona jest korzystna. Obecnie w wielu studiach bada się nowe antyestrogeny, jak np. Toremifen lub selektywne estrogenowe modulatory receptorowe jak Raloksyfen, ze względu na ich skuteczność i tolerancję.

Oprócz tego obecnie w wielu międzynarodowych badaniach wskazano inne terapie hormonalne jako alternatywne rozwiązanie wobec Tamoksyfenu. Należą do nich inhibitory aromatazy, jak np. Exemestan (Aromasin), Letrozol (Femara), Anostrozol (Arimedex). Inhibitory aromatazy to substancje, które hamują pewien enzym, a więc aromatazę, który ma znaczenie dla produkcji estrogenu poza jajnikami. Działanie polega na niedopuszczeniu do produkcji estrogenu. Wdrożenie tych leków ma zatem sens tylko u kobiet po menopauzie lub po usunięciu jajników.

Nowa możliwość leczenia w ramach terapii hormonalnej obejmuje owariektomię, czyli usunięcie jajników lub leczenie farmakologiczne z GnRH – Analogami, czyli substancjami, które eliminują produkcię estrogenu i progesteronu w jajnikach. Taka forma leczenia jest obecnie stosowana tylko w warunkach badawczych u pacjentek przedmenopauzalnych, które mają pozytywne receptory hormonalne i wysokie ryzyko.

Terapia raka gruczołu sutkowego z przerzutami

O raku gruczołu sutkowego z przerzutami mówimy wtedy, kiedy tworzą się przerzuty odległe, np. w wątrobie, kościach lub w mózgu. U pacjentek z przerzutami odległymi należy rozważyć, czy zostanie zastosowana chemioterapia lub terapia hormonalna bądź ich połączenie.

Chemiterapia

Przy guzach, które są ujemne, jeśli chodzi o receptory hormonalne, przy krótkim odstępie czasu pomiędzy terapią raka gruczołu sutkowego a przerzutami oraz przy szybkim rozwoju przerzutów pierwszeństwo ma chemioterapia. W jej przypadku z jednej strony wdraża się opisane wyżej schematy chemioterapii. Z drugiej strony przy przerzutach wykazano również skuteczność działania innych substancji, jak np napr. Taxane Paclitaxel (Taxol) i Docetaxel (Taxotere). Stosowanie innych substancji, jak np. gemcytabiny (Gemzar), Capecitabiny (Xeloda) lub lizosomalnej Doksorubicyny (Caelix) jest w trakcie badań.

Terapia hormonalna

Pacjentki, które mają – w przypadku receptorów hormonalnych – pozytywne raki gruczołu sutkowego, z każdym odstępem pomiędzy terapią raka gruczołu sutkowego a wystąpieniem przerzutów, z przerzutami bezpośrednio zagrażającym życiu lub ograniczonym ogólnym stanem zdrowia, mogą otrzymać terapię hormonalną, która jest znacznie lepiej tolerowana niż chemioterapia. Opisano reakcje aż do 60 %. Również w przypadku pacjentek, które mają – jeśli chodzi o receptory hormonalne – ujemne nowotwory gruczołu sutkowego, dzięki terapii hormonalnej można osiągnąć poprawę w 25 % przypadków.

Hormonalna terapia odbywa się według takich samych zasad jak opisano przy terapii adjuwantowej. U pacjentek pomenopauzalnych inhibitory aromatazy uzyskują – dzięki nowym danym z badań – ważne znaczenie, głównie w pierwotnej terapii hormonalnej raka gruczołu sutkowego z przerzutami i mogą zastąpić Tamoksyfen jako lek pierwszego rzutu.

Immunoterapia

Istnieją kobiety, u których rak gruczołu sutkowego przenosi na powierzchni komórki określone receptory, które można histologicznie wykazać, a które są oznaczane jako HER2. W ostatnich latach rozwinięto profilaktykę, która może być związana z tymi specjalnymi receptorami HER2 i która wspiera niszczenie komórki nowotworowej. Profilaktyka ta jest określana jako trastuzumab, natomiast lek nazywa się Herceptin. Do tej pory jego wdrożenie jest możliwe tylko u pacjentek z rakiem gruczołu sutkowego z przerzutami, przy potwierdzeniu receptora HER2, jak również z minimalnie dwiema przebytymi chemioterapiami. Przeciwciało może być podawane samodzielnie, jak i w połączeniu z chemioterapią.

RADIOTERAPIA

W zależności od rodzaju istniejących przerzutów należy rozważyć zastosowanie radioterapii. Naświetlanie jest konieczne zawsze tam, gdzie istnieją dolegliwości ograniczone lokalnie, a przerzuty są wrażliwe na naświetlanie. W pierwszej kolejności należą do nich przerzuty kostne i mózgowe.

Oprócz przedstawionych dotychczas możliwości terapii przy przerzutach do kości, z dobrym skutkiem mogą być stosowane bifosfonaty, które obniżają dalszą degradację kości, a oprócz łagodzenia bólu, zmniejszają również ryzyko złamań patologicznych kości.